Phẫu thuật trong điều trị ung thư dạ dày: những điều người bệnh nên biết

Phẫu thuật có vai trò như thế nào?

Khi nhận chẩn đoán ung thư dạ dày, nhiều người bệnh và gia đình thường nghĩ ngay đến phẫu thuật. Đây là một phương pháp điều trị rất quan trọng, đặc biệt khi khối u còn có thể lấy bỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật không phải lúc nào cũng được thực hiện ngay, và cũng không phải mọi người bệnh đều cần cùng một loại mổ.

Kế hoạch điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, gồm vị trí và mức độ lan rộng của ung thư trong dạ dày, sự hiện diện của di căn, sức khỏe chung, dinh dưỡng, khả năng chịu đựng điều trị, cũng như đặc điểm sinh học của khối u. Các xét nghiệm như HER2, PD-L1, tình trạng sửa chữa bắt cặp sai ADN gọi là MMR, tình trạng vi vệ tinh (MSI) và CLDN18.2 có thể giúp bác sĩ lựa chọn thuốc điều trị toàn thân phù hợp trước hoặc sau mổ trong một số tình huống [5].

Mục tiêu quan trọng nhất của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ khối u cùng vùng mô liên quan và hạch bạch huyết, sao cho không còn tế bào ung thư nhìn thấy được ở bờ diện cắt. Kết quả này thường được gọi là cắt bỏ R0. Khả năng đạt R0 là một yếu tố then chốt khi xem xét phẫu thuật với mục đích chữa khỏi [1].

Khi ung thư được phát hiện sớm

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm là ung thư còn giới hạn ở các lớp nông của thành dạ dày. Với một số tổn thương sớm phù hợp, người bệnh có thể được điều trị bằng cắt bỏ qua nội soi. Bác sĩ đưa dụng cụ qua đường miệng vào dạ dày để lấy tổn thương, không cần mở bụng. Cách làm này có thể giúp giữ lại dạ dày và tránh một cuộc mổ lớn hơn.

Nguồn tổng quan cho thấy cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật ít xâm lấn đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn cho ung thư dạ dày sớm trong những trường hợp thích hợp. Các phương pháp này có thể cho kết quả kiểm soát ung thư tương đương phẫu thuật mở, đồng thời hỗ trợ hồi phục nhanh hơn [3].

Dù vậy, không phải ung thư sớm nào cũng có thể cắt bằng nội soi. Bác sĩ cần đánh giá kỹ nguy cơ ung thư đã lan vào hạch bạch huyết, kích thước và đặc điểm tổn thương, kết quả sinh thiết, cũng như khả năng lấy trọn tổn thương. Nếu nguy cơ lan hạch đáng kể hoặc tổn thương không phù hợp với nội soi, phẫu thuật cắt một phần hay toàn bộ dạ dày có thể được cân nhắc.

Sau điều trị, việc theo dõi vẫn rất cần thiết. Một báo cáo ca bệnh mô tả người bệnh từng có nhiều ổ ung thư dạ dày sớm, sau phẫu thuật cắt một phần dạ dày vẫn xuất hiện ung thư sớm mới ở phần dạ dày còn lại sau 9 năm. Ca bệnh này không có nghĩa mọi người đều sẽ tái phát, nhưng cho thấy một số người bệnh, đặc biệt khi có nhiều ổ tổn thương, có thể vẫn cần nội soi theo dõi lâu dài [2].

Phẫu thuật khi ung thư tiến triển tại chỗ

Với ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ nhưng chưa có di căn xa, phẫu thuật vẫn là nền tảng của điều trị có mục tiêu chữa khỏi. Tùy vị trí khối u, bác sĩ có thể cắt một phần dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày. Sau khi cắt, đường tiêu hóa sẽ được tái tạo để thức ăn có thể tiếp tục đi từ thực quản xuống ruột non.

Một kỹ thuật tái tạo được mô tả trong nguồn nghiên cứu là nối kiểu Roux en Y sau cắt toàn bộ dạ dày [1]. Người bệnh không cần phải ghi nhớ tên kỹ thuật, nhưng có thể hỏi bác sĩ về phần dạ dày dự kiến được giữ lại hoặc cắt bỏ, cách nối lại đường tiêu hóa, và thay đổi ăn uống sau mổ.

Trong phẫu thuật triệt căn, bác sĩ không chỉ lấy khối u chính mà còn lấy các hạch bạch huyết lân cận. D2 là kiểu nạo vét hạch theo hai tầng mạch máu nuôi dạ dày. Theo tổng quan nghiên cứu, cắt u nguyên phát kết hợp nạo vét hạch D2 là một trụ cột của phẫu thuật chữa khỏi đối với bệnh tiến triển tại chỗ [3].

Việc lấy hạch giúp đánh giá chính xác mức độ bệnh, đồng thời có thể góp phần kiểm soát các tế bào ung thư đã lan đến hạch. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn. Quyết định mổ cần cân bằng giữa lợi ích dự kiến và nguy cơ biến chứng, dựa trên thể trạng của từng người.

Vì sao có người cần hóa trị trước và sau mổ?

Phẫu thuật có thể loại bỏ phần ung thư nhìn thấy được, nhưng không phải lúc nào cũng xử lý được các tế bào ung thư vi thể đã lan ra ngoài vùng mổ. Vì vậy, với ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ, điều trị quanh phẫu thuật thường được cân nhắc. Điều này có thể gồm hóa trị trước mổ và hóa trị sau mổ.

Hóa trị trước mổ còn được gọi là hóa trị tân bổ trợ. Mục tiêu có thể là làm khối u nhỏ hơn, đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc và tăng khả năng phẫu thuật lấy trọn ung thư. Hóa trị sau mổ nhằm tiếp tục kiểm soát nguy cơ tế bào ung thư còn sót lại ở mức vi thể.

Nguồn tổng quan cho biết các phác đồ hóa trị quanh phẫu thuật, đặc biệt những phác đồ có oxaliplatin, đã cho lợi ích sống còn tốt hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần trong bệnh tiến triển tại chỗ [3]. Một nghiên cứu hồi cứu trên người bệnh ung thư dạ dày không di căn đã sử dụng phác đồ FLOT gồm bốn chu kỳ trước mổ và bốn chu kỳ sau mổ, kết hợp phẫu thuật với mục tiêu chữa khỏi [4]. Đây là dữ liệu nghiên cứu, không có nghĩa mọi người bệnh đều sẽ dùng cùng một phác đồ.

Ngày càng có thêm nghiên cứu về việc phối hợp thuốc miễn dịch với hóa trị. Tổng quan cho thấy kết hợp thuốc ức chế PD-1 hoặc PD-L1 với hóa trị đã cải thiện tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên bệnh phẩm và thời gian sống còn ở một số bối cảnh, nhất là khi khối u có biểu hiện PD-L1 cao hơn [3]. Dù vậy, lựa chọn điều trị cần được cá thể hóa, vì miễn dịch trị liệu cũng có thể gây tác dụng không mong muốn liên quan đến hệ miễn dịch [7].

Khi ung thư ban đầu chưa thể mổ: “điều trị chuyển đổi”

Có những trường hợp lúc chẩn đoán, ung thư chưa thể phẫu thuật triệt căn do xâm lấn cơ quan lân cận, khó lấy sạch hoàn toàn, hoặc đã lan rộng ở mức độ giới hạn. Trong bối cảnh này, bác sĩ có thể đề nghị điều trị toàn thân trước bằng hóa trị, điều trị nhắm trúng đích hoặc miễn dịch trị liệu. Nếu bệnh đáp ứng tốt, người bệnh có thể được đánh giá lại để xem liệu phẫu thuật triệt căn đã trở nên khả thi hay chưa. Cách tiếp cận này được gọi là điều trị chuyển đổi.

Điều trị chuyển đổi hướng đến giảm khối lượng ung thư, theo dõi đáp ứng theo thời gian, rồi tạo cơ hội phẫu thuật lấy sạch u ở những người phù hợp [5]. Đây không phải là lựa chọn phù hợp cho tất cả người bệnh. Việc lựa chọn cần thận trọng vì không phải khối u nào cũng đáp ứng với thuốc đủ để trở nên có thể mổ.

Các dấu ấn sinh học có thể đặc biệt hữu ích trong giai đoạn này. HER2 có thể giúp định hướng điều trị kháng HER2. PD-L1 có thể hỗ trợ xác định người bệnh có khả năng hưởng lợi từ miễn dịch trị liệu kết hợp hóa trị. Mất ổn định vi vệ tinh mức cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt MMR có thể gợi ý độ nhạy cao hơn với miễn dịch trị liệu. CLDN18.2 là một mục tiêu điều trị mới, nhất là ở bệnh HER2 âm tính [5].

Một báo cáo ca bệnh cho thấy một phụ nữ 59 tuổi bị ung thư dạ dày xâm lấn tụy, ban đầu được đánh giá là chưa thể cắt bỏ. Khối u HER2 âm tính và biểu hiện mạnh CLDN18.2. Sau 13 đợt điều trị bằng S 1, oxaliplatin và zolbetuximab, hình ảnh học cho thấy giai đoạn bệnh giảm xuống. Sau đó, bác sĩ có thể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2 và đạt được cắt bỏ R0. Bệnh phẩm sau mổ chỉ còn một lượng u rất nhỏ [1].

Đây là một trường hợp đơn lẻ, vì vậy chưa thể dự đoán kết quả tương tự cho mọi người bệnh. Tuy nhiên, ca bệnh minh họa vì sao đánh giá lại khả năng phẫu thuật sau điều trị toàn thân có thể quan trọng. Hai trường hợp khác có ung thư dạ dày ban đầu không thể cắt bỏ đã được điều trị hóa trị kết hợp miễn dịch, sau đó có thể mổ với mục tiêu chữa khỏi và không còn thấy ung thư trên bệnh phẩm. Các tác giả cũng nhấn mạnh nhu cầu đánh giá lại khả năng phẫu thuật ở người có đáp ứng lâm sàng tốt [7].

Tuổi cao có phải là lý do không thể mổ?

Tuổi tác là điều khiến nhiều gia đình lo ngại, nhưng tuổi cao một mình có thể chưa đủ để quyết định có phẫu thuật hay không. Bác sĩ thường xem xét toàn diện hơn, bao gồm bệnh tim phổi, bệnh thận, khả năng vận động, dinh dưỡng, thuốc đang dùng và khả năng hồi phục sau mổ.

Một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm so sánh người dưới 70 tuổi với người từ 70 tuổi trở lên sau phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày. Nhóm lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm hơn và tỷ lệ biến chứng nặng sau mổ cao hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ R0 và mức độ triệt để về mặt phẫu thuật được ghi nhận là tương đương giữa hai nhóm [8]. Điều này gợi ý rằng người lớn tuổi vẫn có thể được đánh giá để mổ, nhưng cần chuẩn bị kỹ và theo dõi sát hơn.

Dinh dưỡng, thiếu máu và tình trạng viêm trước mổ

Ung thư dạ dày có thể làm người bệnh chán ăn, sụt cân, thiếu máu hoặc mệt mỏi. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng chất lượng sống mà còn có thể liên quan đến khả năng chịu điều trị.

Một nghiên cứu trên người bệnh điều trị hóa chất trước mổ rồi phẫu thuật D2 cho thấy chỉ số ALI trước điều trị có liên quan độc lập với thời gian không tái phát. ALI được tính từ chỉ số khối cơ thể, albumin máu và tỷ lệ bạch cầu trung tính trên lympho bào [6]. Một nghiên cứu khác xem xét tỷ lệ giữa hemoglobin và độ phân bố kích thước hồng cầu, gọi là HGB trên RDW, ở người bệnh không di căn được mổ với mục tiêu chữa khỏi [4].

Các chỉ số này chủ yếu giúp bác sĩ đánh giá tiên lượng hoặc tình trạng toàn thân trong nghiên cứu. Chúng không thay thế việc khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh hay quyết định điều trị. Tuy nhiên, chúng nhắc rằng dinh dưỡng, albumin, tình trạng thiếu máu và viêm cần được quan tâm trước khi bước vào hóa trị hoặc phẫu thuật.

Cuộc sống sau cắt dạ dày

Sau cắt một phần hoặc toàn bộ dạ dày, người bệnh thường cần thời gian thích nghi. Cảm giác no nhanh, khó ăn lượng nhiều trong một bữa, thay đổi cân nặng hoặc mệt mỏi có thể xảy ra. Việc ăn lượng nhỏ hơn nhưng chia nhiều bữa thường là vấn đề cần trao đổi với nhóm điều trị và chuyên gia dinh dưỡng.

Theo dõi sau mổ cũng rất quan trọng. Bác sĩ sẽ đánh giá hồi phục, dinh dưỡng, các triệu chứng mới và nguy cơ tái phát. Với một số người bệnh, nội soi định kỳ có thể được cân nhắc, đặc biệt khi còn phần dạ dày sau phẫu thuật hoặc có nguy cơ xuất hiện tổn thương mới [2].

Phẫu thuật ung thư dạ dày là một hành trình có nhiều quyết định. Có người phù hợp với cắt qua nội soi, có người cần cắt dạ dày và nạo hạch, trong khi một số khác cần điều trị thuốc trước rồi mới đánh giá lại khả năng mổ. Hãy trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị về giai đoạn bệnh, mục tiêu phẫu thuật, lợi ích và nguy cơ dự kiến, lựa chọn điều trị trước hoặc sau mổ, cũng như kế hoạch dinh dưỡng và theo dõi phù hợp với bạn.

Bối cảnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư dạ dày là gánh nặng đáng lưu ý. Theo GLOBOCAN 2024, cả nước ước tính có 12.373 ca mắc mới, đứng thứ 5 trong các loại ung thư và chiếm 7,0% tổng số ca ung thư; có 10.280 ca tử vong, cũng đứng thứ 5. Có 18.889 người đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán. Những con số này cho thấy việc phát hiện bệnh sớm và lựa chọn điều trị phù hợp, trong đó có phẫu thuật khi có chỉ định, rất quan trọng.

Hướng dẫn của Bộ Y tế nêu rằng ung thư dạ dày giai đoạn sớm có thể ít triệu chứng, đôi khi được phát hiện tình cờ khi nội soi. Các biểu hiện như đầy tức hoặc đau vùng thượng vị, chán ăn, mệt mỏi, nuốt nghẹn hay sụt cân không rõ nguyên nhân cần được khám sớm. Nội soi dạ dày kết hợp sinh thiết là biện pháp quan trọng để chẩn đoán; các phương pháp như chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi hoặc nội soi ổ bụng có thể giúp đánh giá giai đoạn bệnh và khả năng điều trị.

Người bệnh nên khám tại cơ sở chuyên khoa ung bướu hoặc bệnh viện có đội ngũ đa chuyên ngành để được tư vấn kế hoạch phù hợp. Khi trao đổi về phẫu thuật, hãy hỏi rõ mục tiêu điều trị, các xét nghiệm cần làm, dinh dưỡng trước và sau mổ, đồng thời hỏi bộ phận tiếp đón về quyền lợi và thủ tục bảo hiểm y tế.

Nguồn tham khảo

1. Successful Conversion Surgery after S-1 plus oxaliplatin Plus Zolbetuximab for Initially Unresectable Gastric Cancer with Pancreatic Invasion: A Case Report. PMC
2. Metachronous multifocal early gastric cancer after partial gastrectomy for synchronous multifocal early gastric cancer: a case report and literature review. PMC
3. Advances in therapeutic approaches to gastric cancer. PMC
4. Hemoglobin-to-Red Cell Distribution Width Ratio Independently Predicts Survival in Non-Metastatic Gastric Cancer: A Retrospective Cohort Study. PMC
5. Clinical stratification utility of HER2, PD-L1, MSI/MMR, and CLDN18.2 in conversion therapy for gastric cancer: narrative review. PMC
6. The Prognostic Value of the Advanced Lung Cancer Inflammation Index on Disease-Free Survival in Patients with Gastric Cancer Receiving Neoadjuvant Chemotherapy. PMC
7. Case Report: Two cases of pathologic complete response after upfront chemoimmunotherapy for initially unresectable gastric cancer. PMC
8. Does age have an impact on surgical and oncologic outcomes after curative resection for gastric cancer: a ten-year single-centre retrospective study. PMC