Bảo hiểm y tế cho người bệnh ung thư

Bảo hiểm y tế là gì

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách của Nhà nước, trong đó người tham gia đóng phí và được quỹ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Với người bệnh ung thư, đây thường là nguồn hỗ trợ tài chính quan trọng nhất.

Quyền lợi thực tế phụ thuộc vào đối tượng ghi trên thẻ, nơi khám và cách chuyển cơ sở, mã bệnh, và thuốc được dùng.

Vì sao điều này quan trọng với người bệnh

Chi phí điều trị ung thư có thể rất lớn, nhất là thuốc nhắm trúng đích và thuốc miễn dịch. Hiểu đúng quyền lợi giúp gia đình chuẩn bị tài chính và tránh mất quyền lợi vì sai thủ tục.

Những điểm người bệnh ung thư cần biết

Mức hưởng ghi trên thẻ. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 (Luật số 51/2024/QH15), quỹ chi trả 100%, 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng, tùy nhóm đối tượng [1]. Người đóng BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 lần mức tham chiếu được chi trả 100% [1]. Luật có hiệu lực từ ngày 1/7/2025; các quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật và chuyển người bệnh áp dụng từ ngày 1/1/2025 [1].

Khi tự đi khám không đúng nơi đăng ký, quỹ trả theo tỷ lệ của mức hưởng [1]:

• 100% tại cơ sở cấp ban đầu, và khi nằm viện tại cơ sở cấp cơ bản.
• Từ 50% đến 100% khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, theo lộ trình của Chính phủ.
• 40% khi nằm viện tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ một số trường hợp luật quy định riêng.
• 100% tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo do Bộ Y tế quy định.

Ung thư nào được đến thẳng. Thông tư số 01/2025/TT-BYT ban hành danh mục các bệnh này; người bệnh thuộc danh mục không phải làm thủ tục chuyển cơ sở [2]. Ở cấp cơ bản, danh mục gồm toàn bộ nhóm u ác tính [2]. Ở cấp chuyên sâu chỉ có một số loại: ung thư tụy, tuyến ức, tim và trung thất (không gồm màng phổi), xương và sụn khớp ở vị trí khác, não, màng não, tủy sống, ung thư di căn não; u lympho, bệnh bạch cầu, đa u tủy xương; và mọi ung thư ở người dưới 18 tuổi [2]. Nhóm bệnh máu và trẻ em chỉ được hưởng khi có chỉ định điều trị đặc hiệu [2]. Với một số loại như ung thư tụy, não, quyền lợi áp dụng ngay trong lượt khám có kết quả chẩn đoán xác định [2]. Các ung thư khác muốn lên cấp chuyên sâu vẫn cần phiếu chuyển.

Thời hạn phiếu chuyển. Phiếu chuyển thông thường có giá trị 10 ngày làm việc kể từ ngày ký [2]. Người mắc u ác tính được dùng phiếu chuyển có giá trị 01 năm, trừ khi đã điều trị ổn định, không có chỉ định điều trị đặc hiệu, hoặc đang cấp cứu [2]. Phiếu hết hạn giữa đợt điều trị thì vẫn dùng được đến hết đợt đó [2].

Thuốc ung thư và tỷ lệ thanh toán. Tính đến tháng 9/2026, danh mục thuốc vẫn theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT [3][4]. Thuốc ung thư được thanh toán khi do bác sĩ chuyên ngành ung bướu, huyết học hoặc y học hạt nhân chỉ định tại cơ sở có chức năng điều trị ung thư [3]. Nhiều thuốc chỉ được trả một tỷ lệ, kèm điều kiện về bệnh [3]. Ví dụ: pemetrexed 50% trong ung thư phổi không tế bào nhỏ và u trung biểu mô màng phổi; cetuximab 50% trong ung thư đại trực tràng di căn có gen RAS không đột biến và ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ; trastuzumab 60% với ung thư vú có dấu ấn HER2 dương tính [3]. Phần còn lại người bệnh tự chi. Bộ Y tế đang soạn danh mục mới, dự kiến bổ sung thuốc ung thư và sửa tỷ lệ một số thuốc trong năm 2026 [4].

Thuốc ngoài danh mục không được quỹ thanh toán; thuốc dùng trong thử nghiệm lâm sàng cũng vậy [3]. Khi đó có thể hỏi bác sĩ về thuốc thay thế và hỏi phòng công tác xã hội về quỹ hỗ trợ.

Lời khuyên thực tế:

• Mang thông tin thẻ BHYT và giấy tờ tuỳ thân mỗi lần khám [1].
• Giữ phiếu chuyển, phiếu hẹn khám lại, kết quả giải phẫu bệnh và hoá đơn.
• Hỏi rõ thuốc mới có được BHYT chi trả không và tỷ lệ bao nhiêu.

Quy định BHYT thay đổi khá thường xuyên. Con số cụ thể cho từng trường hợp cần hỏi phòng BHYT của bệnh viện hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Câu hỏi nên hỏi bác sĩ

• Mã bệnh của tôi có thuộc danh mục được đến thẳng cơ sở chuyên sâu không, hay tôi cần phiếu chuyển 1 năm?
• Phác đồ tôi được đề nghị có thuốc nào ngoài danh mục BHYT hoặc chỉ được thanh toán một phần không?
• Nếu thuốc chỉ được chi trả 50%, có lựa chọn nào khác hiệu quả tương đương mà chi phí thấp hơn không?
• Bệnh viện có chương trình hỗ trợ thuốc hoặc quỹ hỗ trợ người bệnh nào tôi có thể đăng ký không?

Nguồn tham khảo

1. Quốc hội, Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: https://datafiles.chinhphu.vn/cpp/files/vbpq/2025/01/luat51.pdf
2. Bộ Y tế, Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: https://datafiles.chinhphu.vn/cpp/files/vbpq/2025/01/01-byt.pdf
3. Bộ Y tế, Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hoá dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu: https://vbpl.vn/TW/Pages/vbpq-toanvan.aspx?ItemID=159368
4. Thanh Niên, 76 hoạt chất thuộc nhóm thuốc điều trị ung thư được quỹ BHYT thanh toán (9/2026): https://thanhnien.vn/76-hoat-chat-thuoc-nhom-thuoc-dieu-tri-ung-thu-duoc-quy-bhyt-thanh-toan-185260903173738675.htm