Phẫu thuật trong điều trị ung thư đại trực tràng: những điều người bệnh nên biết

Phẫu thuật thường là lựa chọn điều trị chính cho người mắc ung thư đại tràng và trực tràng, đặc biệt khi mục tiêu là loại bỏ khối u. Tuy nhiên, một ca mổ không chỉ là việc lấy đi phần ruột có ung thư. Quyết định phẫu thuật cần dựa trên vị trí khối u, mức độ lan rộng, thể trạng, dinh dưỡng, nguy cơ biến chứng, khả năng còn sót bệnh và các phương án điều trị khác như hóa trị, xạ trị hoặc điều trị tại chỗ.

Mỗi người bệnh có hoàn cảnh khác nhau. Có người có thể phẫu thuật với mục tiêu chữa khỏi, trong khi ở một số trường hợp bệnh đã lan đến gan, phúc mạc hoặc vị trí hiếm gặp khác, phẫu thuật có thể được cân nhắc như một phần của kế hoạch điều trị nhiều phương thức. Vì vậy, trao đổi trong hội đồng đa chuyên khoa có vai trò quan trọng để lựa chọn cách tiếp cận phù hợp nhất [8][9].

Khi nào phẫu thuật được xem là phương án quan trọng?

Theo tổng quan về dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng, phẫu thuật là lựa chọn điều trị chủ yếu đối với bệnh này [1]. Mục tiêu có thể là lấy bỏ khối u ở đại tràng hoặc trực tràng, đồng thời đánh giá chính xác mẫu mô sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh có thể cho biết mức độ xâm lấn của u, tình trạng hạch, đặc điểm tế bào ung thư và dấu hiệu u xâm nhập mạch máu.

Các thông tin này không chỉ giúp xác nhận chẩn đoán mà còn hỗ trợ ước lượng tiên lượng và cân nhắc điều trị tiếp theo. Một nghiên cứu trên người bệnh được phẫu thuật với mục tiêu chữa khỏi đã đánh giá các yếu tố như chỉ số Ki 67, độ mô học và xâm lấn mạch máu. Nghiên cứu này nhấn mạnh rằng các dấu ấn bệnh học truyền thống vẫn có giá trị, nhưng ý nghĩa của chúng có thể khác nhau tùy bối cảnh sinh học của khối u và tình trạng sửa chữa bắt cặp sai DNA, còn gọi là mismatch repair [2].

Điều này có nghĩa là không nên chỉ dựa vào một thông số đơn lẻ để dự đoán diễn tiến bệnh. Bác sĩ thường cần xem xét toàn bộ kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh và các xét nghiệm liên quan để cùng người bệnh xây dựng kế hoạch theo dõi hoặc điều trị bổ sung.

Các dạng phẫu thuật có thể gặp

Tên phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vị trí ung thư. Trong các báo cáo hiện có, người bệnh ung thư đại tràng ở góc lách đã được cắt nửa đại tràng trái, còn người bệnh ung thư trực tràng có thể được cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles [4][5][7].

Phẫu thuật Miles đã được thực hiện trong một trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn cT3N2M0, sau đó người bệnh tiếp tục hóa trị bổ trợ và hóa xạ trị bổ trợ [4]. Trong một trường hợp khác, người bệnh có khối u lớn vùng trực tràng đại tràng sigma, triệu chứng tiến triển và lo ngại tắc nghẽn sắp xảy ra đã được cắt trước thấp sau khi có kế hoạch phối hợp đa chuyên khoa [7].

Những ví dụ này cho thấy quyết định chọn kỹ thuật mổ không chỉ dựa trên tên bệnh “ung thư trực tràng” hay “ung thư đại tràng”. Vị trí cụ thể của u, mức độ lan vào cấu trúc xung quanh, triệu chứng hiện tại và đặc điểm cá nhân có thể ảnh hưởng đến cách phẫu thuật.

Trong một số tình huống, chẩn đoán trước mổ có thể khó khăn. Báo cáo về ung thư trực tràng không biệt hóa thiếu SMARCB1, còn gọi là INI1, cho thấy loại ung thư hiếm và tiến triển nhanh này có thể giống sarcoma trên mẫu sinh thiết nhỏ. Việc nhận biết hình thái tế bào và thực hiện xét nghiệm hóa mô miễn dịch phù hợp giúp xác định đúng bản chất khối u [7]. Với người bệnh, điều này nhấn mạnh giá trị của việc xem xét kỹ mẫu mô trước và sau phẫu thuật.

Phẫu thuật với mục tiêu chữa khỏi cần đánh giá đúng giai đoạn bệnh

Trước khi mổ, bác sĩ cần đánh giá xem ung thư chỉ khu trú tại đại trực tràng hay đã lan đến nơi khác. Hình ảnh học có thể phát hiện các tổn thương đáng ngờ, nhưng đôi khi hình ảnh chưa đủ để khẳng định đó là di căn.

Một báo cáo mô tả người bệnh ung thư đại tràng có rất nhiều nốt ở phúc mạc hấp thu FDG trên hình ảnh học, làm dấy lên nghi ngờ di căn phúc mạc. Tuy nhiên, nội soi ổ bụng chẩn đoán và sinh thiết phúc mạc cho thấy đó là u hạt do dị vật, còn gọi là pulse granuloma, chứ không phải ung thư lan tràn. Sau đó, người bệnh được cắt nửa đại tràng trái và bệnh được xác định là T3N1M0, không có di căn xa [5].

U hạt dạng này là phản ứng viêm lành tính hiếm gặp, có thể xuất hiện sau tổn thương niêm mạc. Trường hợp trên cho thấy tại sao xác nhận bằng mô bệnh học lại quan trọng khi kết quả hình ảnh có thể làm thay đổi hoàn toàn hướng điều trị. Nếu mọi nốt phúc mạc đều được mặc định là di căn, một người bệnh có khả năng điều trị với mục tiêu chữa khỏi có thể bị bỏ lỡ cơ hội phẫu thuật phù hợp [5].

Vì thế, khi bác sĩ đề nghị sinh thiết, nội soi ổ bụng chẩn đoán hoặc làm thêm xét nghiệm trước mổ, điều đó có thể nhằm làm rõ bản chất tổn thương, tránh phẫu thuật không cần thiết và cũng tránh loại trừ nhầm người bệnh khỏi điều trị có mục tiêu chữa khỏi.

Nếu ung thư đã lan đến gan

Gan là vị trí thường gặp của ung thư đại trực tràng lan tới. Theo nghiên cứu về di căn gan, phẫu thuật và xạ trị định vị thân thể (SBRT) là những lựa chọn có khả năng mang lại mục tiêu chữa khỏi trong một số trường hợp [6].

Nghiên cứu hồi cứu tại một cơ sở đã xem xét 40 người bệnh được điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị định vị thân đối với di căn gan từ ung thư đại trực tràng. Thời gian sống còn toàn bộ về mặt số học dài hơn ở nhóm phẫu thuật so với nhóm xạ trị định vị thân, nhưng khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê. Người có khối u liên quan đến nhiều hơn một phần của gan có nguy cơ bệnh tiến triển cao hơn. Vị trí khối u ở phần gan trái cũng liên quan đến tiến triển nhiều hơn, bất kể phương pháp điều trị [6].

Kết quả này không có nghĩa rằng một phương án luôn tốt hơn cho mọi người. Trái lại, nghiên cứu ủng hộ việc cá thể hóa lựa chọn điều trị. Xạ trị định vị thân có thể là phương án hợp lý cho người không thể phẫu thuật, trong khi phẫu thuật vẫn là lựa chọn quan trọng khi bệnh có thể cắt bỏ và người bệnh đủ điều kiện [6].

Một báo cáo khác cho thấy hành trình điều trị có thể gồm nhiều bước. Người bệnh ung thư trực tràng có di căn gan đồng thời đã được cắt u với mục tiêu chữa khỏi, sau đó cắt gan bằng nội soi. Khi bệnh tái phát ở ống mật chủ kèm tái phát tại chỗ và không còn khả năng cắt bỏ, người bệnh được hóa trị toàn thân. Vàng da tắc mật được xử trí bằng đặt stent đường mật qua nội soi, dù cần thay stent nhiều lần vì tắc hoặc di lệch [8]. Đây là ví dụ cho thấy điều trị phẫu thuật, điều trị toàn thân và thủ thuật giảm triệu chứng có thể nối tiếp nhau tùy diễn biến bệnh.

Phẫu thuật khi có di căn phúc mạc

Di căn phúc mạc thường liên quan với tiên lượng không thuận lợi. Với một số người bệnh được lựa chọn kỹ, phẫu thuật giảm thể tích u, gọi là cytoreductive surgery hoặc CRS, kết hợp hóa trị trong phúc mạc tăng thân nhiệt, gọi là HIPEC, có thể được cân nhắc. Vai trò của phương pháp này vẫn còn được tranh luận [9].

Trong nghiên cứu hồi cứu tại một cơ sở, 50 người bệnh có di căn phúc mạc từ ung thư đại trực tràng được điều trị CRS kết hợp HIPEC. Trước mổ, người bệnh được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) và hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI), đồng thời thảo luận trong nhóm đa chuyên khoa. Mức độ lan tràn trong phúc mạc được đo bằng chỉ số ung thư phúc mạc, gọi là PCI. Khả năng lấy bỏ tổn thương cũng được đánh giá bằng điểm hoàn tất giảm thể tích u [9].

Phẫu thuật giảm thể tích hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, tương ứng CC 0 hoặc CC 1, đạt được ở 88% trường hợp. Biến chứng nặng xảy ra ở 18% người bệnh và không có tử vong trong 30 ngày sau điều trị trong nghiên cứu này. Sau thời gian theo dõi trung vị 34 tháng, thời gian sống còn toàn bộ trung vị là 49 tháng [9].

Các con số này phản ánh kết quả tại một cơ sở, trên nhóm người bệnh đã được chọn lựa, nên không thể áp dụng giống nhau cho tất cả mọi người có di căn phúc mạc. Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn người bệnh, đánh giá mức độ bệnh và cố gắng đạt phẫu thuật giảm thể tích đầy đủ có vai trò rất quan trọng.

Chuẩn bị dinh dưỡng trước mổ

Dinh dưỡng là một phần thiết thực nhưng đôi khi bị xem nhẹ trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật. Suy dinh dưỡng, giảm khối cơ, còn gọi là sarcopenia, và suy mòn có thể gặp ở 24% đến 65% người bệnh ung thư đại trực tràng [1].

Người bệnh có tình trạng dinh dưỡng suy giảm trước mổ có xu hướng gặp biến chứng nhiều hơn. Tổng quan được cung cấp ghi nhận nguy cơ biến chứng tăng với tỷ số chênh 1,84, khoảng tin cậy 1,35 đến 2,48 [1]. Vì vậy, nếu sụt cân, ăn kém, nhanh no, mệt nhiều hoặc yếu cơ, người bệnh nên báo sớm với đội ngũ điều trị.

Kế hoạch dinh dưỡng nên được thiết kế riêng cho từng người, nhằm bảo đảm đủ năng lượng và protein, giảm tình trạng dị hóa và duy trì khối cơ. Đây là một phần của tiếp cận đa phương thức giúp cải thiện kết quả sau mổ [1].

Một số chiến lược khác đã được đề xuất gồm dinh dưỡng miễn dịch và bổ sung vi chất. Các thành phần như acid béo không bão hòa đa, acid amin chuỗi nhánh, arginine, glutamine và nucleotide đã được nghiên cứu trong các công thức phối hợp. Một số nghiên cứu gợi ý chúng có thể giúp giảm biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến mổ, hỗ trợ lành vết thương và rút ngắn thời gian nằm viện [1]. Tuy nhiên, việc sử dụng cần được cá thể hóa, vì không phải mọi sản phẩm hay chế độ bổ sung đều phù hợp với mọi người bệnh.

Gây mê và những điều còn chưa chắc chắn

Gây mê toàn thân là một phần của phẫu thuật lớn. Về loại thuốc duy trì gây mê, tác động lên thời gian sống sau phẫu thuật ung thư di căn vẫn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu dựa trên dữ liệu toàn quốc tại Thụy Điển đã so sánh gây mê duy trì bằng thuốc hít với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn dựa trên propofol ở người bệnh ung thư đại trực tràng di căn được phẫu thuật [3].

Nghiên cứu nêu giả thuyết rằng thuốc mê hít như sevoflurane có thể thúc đẩy viêm và tiến triển khối u, còn propofol được cho là có tính chống viêm. Tuy nhiên, đây là vấn đề cần được đánh giá thận trọng. Quyết định gây mê không nên chỉ dựa vào một giả thuyết hoặc một nghiên cứu quan sát, mà cần căn cứ vào tình trạng toàn thân, mức độ nguy cơ gây mê, tính chất cấp cứu hay chương trình của ca mổ và đánh giá của bác sĩ gây mê [3].

Khi bệnh tái phát hoặc xuất hiện ở vị trí rất hiếm

Ung thư trực tràng có thể tái phát hoặc di căn đến các vị trí không thường gặp. Di căn từ ung thư đại trực tràng đến vú là cực hiếm, chiếm dưới 0,5% các tổn thương ác tính ở vú theo một báo cáo. Báo cáo này mô tả người bệnh có tổn thương cả hai vú và di căn phúc mạc sau điều trị ung thư trực tràng, với xét nghiệm gene phát hiện khuếch đại MET [4].

Các tình huống hiếm như vậy nhắc rằng một khối mới xuất hiện không phải lúc nào cũng là một ung thư mới độc lập. Sinh thiết, hóa mô miễn dịch và đôi khi xét nghiệm gene có thể giúp xác định nguồn gốc tổn thương, từ đó định hướng điều trị phù hợp hơn [4][8].

Những điều người bệnh có thể chủ động hỏi

Trước khi quyết định mổ, người bệnh có thể hỏi bác sĩ về mục tiêu của phẫu thuật, mức độ bệnh hiện tại, khả năng lấy bỏ hoàn toàn tổn thương và liệu có cần hóa trị, xạ trị hoặc điều trị khác trước hay sau mổ hay không. Cũng nên hỏi về đánh giá dinh dưỡng, đặc biệt nếu đã sụt cân hoặc ăn uống khó khăn.

Nếu có tổn thương nghi ngờ di căn trên hình ảnh, người bệnh có thể hỏi liệu có cần sinh thiết hoặc thủ thuật xác nhận trước khi thay đổi kế hoạch điều trị. Với bệnh đã lan đến gan hoặc phúc mạc, có thể hỏi liệu phẫu thuật, xạ trị định vị thân (SBRT), CRS kết hợp HIPEC hay điều trị toàn thân có phù hợp trong hoàn cảnh cụ thể của mình không.

Phẫu thuật ung thư đại trực tràng là một chặng đường quan trọng, nhưng thường là một phần trong kế hoạch điều trị rộng hơn. Hãy trao đổi cởi mở với bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung bướu, bác sĩ gây mê và chuyên gia dinh dưỡng để hiểu rõ lợi ích, nguy cơ và lựa chọn phù hợp nhất với tình trạng của bạn.

Bối cảnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng là gánh nặng đáng lưu ý. Theo GLOBOCAN 2024, bệnh có 22.584 ca mắc mới, đứng thứ 3 trong các loại ung thư và chiếm 12,7% tổng số ca ung thư; đồng thời có 10.990 ca tử vong, cũng xếp thứ 3. Có 56.793 người đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán. Những con số này cho thấy việc phát hiện sớm và điều trị đúng kế hoạch rất quan trọng.

Hướng dẫn của Bộ Y tế nhấn mạnh nội soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp quan trọng để phát hiện tổn thương và lấy mẫu sinh thiết. Kết quả mô bệnh học là căn cứ quyết định để khẳng định chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và các xét nghiệm khác có thể được dùng để đánh giá giai đoạn bệnh, từ đó lựa chọn điều trị. Với người bệnh được phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng, việc đánh giá đầy đủ bệnh phẩm và hạch giúp xác định giai đoạn chính xác.

Nếu có đi ngoài ra máu hoặc nhầy máu, thay đổi thói quen đi tiêu kéo dài, đau bụng, thiếu máu hay sụt cân, nên đi khám sớm tại cơ sở chuyên khoa ung bướu. Khi được tư vấn phẫu thuật, hãy hỏi bác sĩ về mục tiêu mổ, khả năng làm hậu môn nhân tạo, điều trị sau mổ và quyền lợi bảo hiểm y tế để chủ động chuẩn bị.

Nguồn tham khảo

1. Preoperative nutrition in colorectal cancer surgery: mini review. PMC
2. Subtype-dependent prognostic significance of Ki-67, histological grade, and vascular invasion in breast and colorectal cancer. PMC
3. Anaesthetic Type and Survival in Metastatic Colorectal Cancer: A Nationwide Registry Study. PMC
4. Bilateral breast metastatic rectal cancer with MET gene amplification: A rare case report. PMC
5. FDG-avid pulse granulomas mimicking peritoneal metastases in colorectal cancer: a case report. PMC
6. SBRT for Colorectal Cancer Liver Metastasis Is a Safe and Effective Treatment Option—A Single Institution Retrospective Analysis. PMC
7. SMARCB1 (INI1)‐Deficient Undifferentiated Rectal Carcinoma Mimicking Sarcoma: A Case Report and Literature Review. PMC
8. Multidisciplinary Management of Common Bile Duct Metastasis from Rectal Cancer: A Case Report of Long-Term Disease Control and Literature Review. PMC
9. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for colorectal peritoneal metastases: a single-institution experience. PMC