Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch cho ung thư tuyến giáp

Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch có thể là lựa chọn quan trọng cho một số người bệnh ung thư tuyến giáp giai đoạn tiến xa, tái phát hoặc đã không còn đáp ứng với iod phóng xạ. Tuy nhiên, các phương pháp này không phù hợp cho mọi trường hợp, vì lựa chọn thuốc phụ thuộc vào loại ung thư tuyến giáp, tốc độ tiến triển, triệu chứng, vị trí di căn, bệnh đi kèm và đặc biệt là các thay đổi gen của khối u.

Khi nào cần cân nhắc điều trị toàn thân?

Phần lớn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, gồm thể nhú và thể nang, có diễn tiến khá thuận lợi. Điều trị ban đầu thường là phẫu thuật, sau đó một số người bệnh được chỉ định iod phóng xạ để tiêu diệt mô tuyến giáp hoặc tế bào ung thư còn sót. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ người bệnh có di căn xa dần mất khả năng bắt iod phóng xạ. Tình trạng này được gọi là ung thư tuyến giáp kháng iod phóng xạ [1].

Kháng iod phóng xạ không đồng nghĩa mọi người bệnh phải dùng thuốc ngay. Nếu tổn thương tiến triển chậm, không gây triệu chứng, bác sĩ có thể theo dõi sát bằng khám định kỳ, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Đây đôi khi là cách hợp lý để tránh tác dụng không mong muốn của điều trị toàn thân khi lợi ích trước mắt chưa rõ ràng [1].

Nếu chỉ có một vài ổ di căn hoặc tổn thương khu trú đang lớn lên, gây đau hay đe dọa chức năng cơ quan, các biện pháp điều trị tại chỗ có thể được ưu tiên. Ví dụ gồm đốt u bằng sóng cao tần, áp lạnh hoặc nút mạch. Những phương pháp này có thể giúp kiểm soát từng ổ bệnh, làm chậm tiến triển và trì hoãn thời điểm cần dùng thuốc toàn thân [1].

Điều trị nhắm trúng đích hoặc miễn dịch thường được cân nhắc khi bệnh tiến triển rõ, lan rộng, gây triệu chứng, không thể xử trí đầy đủ bằng phương pháp tại chỗ, hoặc thuộc nhóm ung thư có diễn tiến hung hãn. Quyết định không chỉ dựa vào hình ảnh khối u mà còn dựa vào thể trạng, khả năng dung nạp thuốc, bệnh tim mạch, huyết áp, chức năng gan thận và các bệnh đi kèm khác.

Điều trị nhắm trúng đích hoạt động như thế nào?

Thuốc nhắm trúng đích là thuốc tác động vào các tín hiệu giúp tế bào ung thư phát triển, sống sót và tạo mạch máu nuôi khối u. Khác với hóa trị cổ điển tác động rộng lên các tế bào đang phân chia, thuốc nhắm trúng đích hướng vào một số “đường truyền tín hiệu” cụ thể hơn. Dù vậy, thuốc vẫn có thể ảnh hưởng đến mô lành và gây tác dụng phụ đáng kể.

Nhóm thuốc thường được dùng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng iod phóng xạ là thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI). Đây là nhóm thuốc chặn hoạt động của các protein truyền tín hiệu trong tế bào. Lenvatinib và sorafenib là các lựa chọn điều trị ban đầu đã được chấp thuận trong bối cảnh này. Cabozantinib là lựa chọn điều trị tiếp theo khi bệnh vẫn tiến triển hoặc không dung nạp điều trị trước đó [1].

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã xem xét các thử nghiệm ngẫu nhiên về thuốc ức chế tyrosine kinase ở ung thư tuyến giáp tiến xa. Nghiên cứu tổng hợp mười tám công trình, trong đó mười bốn công trình được đưa vào phân tích gộp, đồng thời cập nhật dữ liệu dài hạn của lenvatinib và cabozantinib [2]. Điều này cho thấy vai trò của thuốc ức chế tyrosine kinase đã được nghiên cứu tương đối rộng trong bệnh tiến xa. Tuy nhiên, việc một thuốc có hiệu quả trong nghiên cứu không có nghĩa thuốc sẽ mang lại mức lợi ích giống nhau cho từng cá nhân.

Các tác dụng không mong muốn có thể gặp với thuốc ức chế tyrosine kinase gồm tăng huyết áp, mệt mỏi, tiêu chảy, giảm thèm ăn, sụt cân, thay đổi da niêm mạc, ảnh hưởng gan hoặc thận, chảy máu, rối loạn lành vết thương và một số biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng hơn. Vì thế, người bệnh cần được đo huyết áp, xét nghiệm máu và báo sớm các triệu chứng mới. Bác sĩ có thể điều chỉnh liều, tạm ngưng hoặc đổi thuốc nếu cần. Mục tiêu không chỉ là kiểm soát ung thư mà còn duy trì chất lượng sống ở mức chấp nhận được.

Xét nghiệm gen giúp chọn thuốc chính xác hơn

Không phải tất cả thuốc nhắm trúng đích đều giống nhau. Một số thuốc đa mục tiêu tác động lên nhiều đường tín hiệu, trong khi các thuốc chọn lọc được thiết kế để nhắm vào một thay đổi gen nhất định của khối u. Vì vậy, xét nghiệm giải trình tự gen thế hệ mới trên mô u, và trong một số tình huống trên mẫu máu, có thể giúp tìm ra “đích” điều trị phù hợp [1].

Các thay đổi liên quan đến BRAF, RET và NTRK có thể hỗ trợ định hướng điều trị nhắm trúng đích ở ung thư tuyến giáp tiến xa [3]. Với khối u có bất thường NTRK, các thuốc larotrectinib hoặc entrectinib có thể được cân nhắc. Với khối u có bất thường RET, có thể cân nhắc selpercatinib hoặc pralsetinib. Một số bất thường ALK có thể hướng đến các thuốc như crizotinib, alectinib hoặc lorlatinib [1].

Ý nghĩa quan trọng của xét nghiệm gen là tránh điều trị theo kiểu “một thuốc cho tất cả”. Nếu xác định được thay đổi gen phù hợp, thuốc chọn lọc có thể đem lại lợi ích lâm sàng tốt hơn và có khả năng giảm bớt một phần độc tính so với thuốc tác động rất rộng, dù vẫn cần theo dõi chặt chẽ [1]. Mặt khác, không tìm thấy đột biến có thể điều trị không có nghĩa là hết lựa chọn. Bác sĩ vẫn có thể cân nhắc thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) đa mục tiêu, điều trị tại chỗ, theo dõi chủ động hoặc thử nghiệm lâm sàng khi phù hợp.

Các kỹ thuật nghiên cứu sâu hơn về RNA, protein, miễn dịch khối u, chuyển hóa và sinh thiết lỏng đang giúp hiểu rõ hơn vì sao một số ung thư trở nên kém biệt hóa, kháng thuốc hoặc diễn tiến nhanh. Tuy nhiên, nhiều kỹ thuật trong số này vẫn chủ yếu phục vụ nghiên cứu và chưa thay thế được đánh giá lâm sàng thông thường [3].

Vai trò của miễn dịch và những điều cần chuẩn bị

Miễn dịch trị liệu là phương pháp giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công tế bào ung thư tốt hơn. Nhóm được biết đến nhiều là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Các “điểm kiểm soát” vốn là cơ chế hãm tự nhiên của miễn dịch; tế bào ung thư đôi khi lợi dụng cơ chế này để né tránh sự tấn công.

Trong ung thư tuyến giáp, miễn dịch trị liệu chưa phải lựa chọn thường quy cho mọi bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa. Phương pháp này có thể được cân nhắc ở một số bệnh tiến xa, thể ung thư hung hãn như ung thư không biệt hóa, hoặc trong bối cảnh có đặc điểm sinh học phù hợp, điều trị phối hợp hay thử nghiệm lâm sàng. Đây là thông tin định hướng chung vì chỉ định cụ thể thay đổi theo loại bệnh, thuốc sẵn có và đánh giá của hội đồng chuyên môn.

Tác dụng phụ miễn dịch khác với thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI). Hệ miễn dịch được hoạt hóa có thể gây viêm ở nhiều cơ quan, như da, ruột, gan, phổi hoặc các tuyến nội tiết. Người bệnh nên báo ngay nếu có khó thở, ho mới xuất hiện, tiêu chảy kéo dài, đau bụng, vàng da, mệt nhiều bất thường, phát ban lan rộng hoặc rối loạn nội tiết. Phát hiện sớm thường giúp kiểm soát biến chứng tốt hơn.

Trước khi bắt đầu thuốc, hãy trao đổi với bác sĩ về mục tiêu điều trị, khả năng kiểm soát bệnh, tác dụng phụ cần theo dõi, chi phí, xét nghiệm gen cần thiết và cách liên hệ khi có triệu chứng khẩn. Các bệnh đi kèm cũng rất quan trọng: dữ liệu điều trị nội trú cho thấy người có nhiều bệnh lý kèm theo có nguy cơ gặp biến cố nặng cao hơn trong quá trình điều trị ung thư đầu cổ và ung thư tuyến giáp [4]. Vì vậy, kiểm soát huyết áp, tim mạch, dinh dưỡng, chức năng gan thận và thuốc đang dùng là phần không thể tách rời của kế hoạch điều trị.

Mỗi trường hợp ung thư tuyến giáp là khác nhau. Bạn nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ ung bướu và bác sĩ nội tiết đang điều trị để xác định liệu pháp nhắm trúng đích, miễn dịch hay một chiến lược khác có phù hợp nhất với tình trạng của mình.

Nguồn tham khảo

1. How to manage radioiodine-refractory thyroid cancer in the era of precision medicine. PMC
2. Magnitude of Survival Benefit Associated With Tyrosine Kinase Inhibitors in Advanced Thyroid Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis Incorporating Updated Long-Term Evidence From SELECT (Lenvatinib) and COSMIC-311 (Cabozantinib) Trials. PMC
3. Genomics and Multi-Omics to Guide Clinical Management in Thyroid Cancer. PMC
4. The Impact of Comorbidity on Severe Procedure-Coded Inpatient Events in Head and Neck Cancer and Thyroid Cancer Hospitalizations in Germany: A Nationwide DRG Analysis, 2005–2021. PMC