Phẫu thuật trong điều trị ung thư hắc tố da: những điều người bệnh nên biết

Ung thư hắc tố da, còn gọi là melanoma, là một loại ung thư xuất phát từ tế bào tạo sắc tố của da. Khi được phát hiện sớm, phẫu thuật thường giữ vai trò rất quan trọng vì có thể loại bỏ tổn thương nhìn thấy được và cung cấp mẫu mô để bác sĩ xác định chính xác đặc điểm của khối u. Tuy nhiên, quyết định phẫu thuật không chỉ dựa vào việc có khối u hay không. Bác sĩ sẽ cân nhắc vị trí, độ dày, tình trạng loét của u, hạch bạch huyết, khả năng đã lan xa, sức khỏe tổng thể và mong muốn của từng người bệnh [1], [2].

Ngày nay, điều trị melanoma thường là điều trị đa mô thức, nghĩa là có thể kết hợp phẫu thuật với thuốc miễn dịch, thuốc điều trị nhắm trúng đích, xạ trị hoặc theo dõi sát. Mục tiêu không phải lúc nào cũng giống nhau. Có trường hợp phẫu thuật nhằm điều trị triệt để tổn thương tại chỗ. Trong những tình huống khác, phẫu thuật giúp xác định giai đoạn bệnh, kiểm soát triệu chứng hoặc được thực hiện sau khi thuốc đã làm khối u thu nhỏ [2].

Khi nào phẫu thuật thường được xem xét?

Với melanoma da còn có thể cắt bỏ, phẫu thuật thường là phần trung tâm của kế hoạch điều trị. Một ví dụ được mô tả trong y văn là người bệnh có melanoma da giai đoạn III đã được cắt rộng tổn thương tại chỗ và sinh thiết hạch lính gác, tức hạch bạch huyết đầu tiên có khả năng nhận tế bào ung thư từ vùng da có u [3].

Mẫu mô lấy trong lúc phẫu thuật có giá trị lớn. Bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ đánh giá liệu có tế bào melanoma trong mô hay hạch hay không. Kết quả này góp phần xác định giai đoạn bệnh và giúp đội ngũ điều trị cân nhắc các bước tiếp theo, như dùng thuốc bổ trợ sau mổ hoặc theo dõi. Trong một báo cáo khác, một hạch vùng bẹn không sờ thấy nhưng có hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm đã được định vị bằng dây dẫn trước mổ và cắt bỏ. Kết quả xác nhận hạch có di căn melanoma, làm thay đổi giai đoạn bệnh từ IIC lên IIIC và dẫn tới quyết định điều trị bổ trợ bằng thuốc ức chế PD-1 [5].

Điều này cho thấy phẫu thuật không chỉ là “lấy u ra”. Phẫu thuật còn có thể giúp trả lời câu hỏi quan trọng: bệnh đang giới hạn ở da hay đã liên quan đến hạch vùng?

Cắt u tại chỗ và ý nghĩa của diện cắt

Khi bác sĩ đề nghị cắt tổn thương melanoma ở da, mục tiêu là loại bỏ khối u cùng mô xung quanh theo kế hoạch phẫu thuật phù hợp. Sau đó, mẫu bệnh phẩm được kiểm tra để xem rìa mô lấy ra có còn tế bào ung thư hay không. Trong một số báo cáo về melanoma ở vị trí khác, kết quả phẫu thuật có “diện cắt âm tính”, nghĩa là không thấy tế bào u ở bờ mô đã cắt. Đây là một thông tin bệnh lý quan trọng để đánh giá kết quả của ca mổ [8].

Vị trí khối u ảnh hưởng đáng kể đến cách mổ. Ở người lớn tuổi, melanoma thường gặp hơn ở đầu, cổ, bàn tay hoặc bàn chân, đồng thời có xu hướng dày hơn, có loét hoặc thuộc thể nốt nhiều hơn [1]. Những vùng này có thể gây khó khăn về mặt kỹ thuật vì cần vừa loại bỏ u, vừa cố gắng bảo tồn chức năng và hình dạng cơ thể. Trong điều trị ung thư da hiện đại, các chiến lược tái tạo sau cắt u cũng là một phần được quan tâm của kế hoạch chăm sóc [2].

Người bệnh có thể thấy lo lắng về sẹo, thay đổi ngoại hình, vận động hoặc chức năng sau mổ. Những băn khoăn này là chính đáng. Vì vậy, trước phẫu thuật, bạn nên hỏi rõ phạm vi dự kiến của cuộc mổ, khả năng cần tái tạo, kết quả bệnh lý sẽ ảnh hưởng thế nào đến điều trị tiếp theo, cũng như những thay đổi có thể gặp tại vùng mổ.

Phẫu thuật hạch và vai trò của siêu âm

Melanoma có thể lan đến các hạch bạch huyết vùng. Việc phát hiện hạch di căn rất quan trọng vì liên quan đến phân giai đoạn và lựa chọn điều trị [5]. Tuy nhiên, hạch có lượng tế bào ung thư ít có thể chưa sờ thấy trên khám lâm sàng và đôi khi không rõ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cắt lớp.

Báo cáo về một người bệnh melanoma ở đùi cho thấy siêu âm đã phát hiện một hạch bẹn nhỏ nghi ngờ ác tính dù khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chưa phát hiện di căn [5]. Hạch nằm gần mạch máu đùi nên được định vị trước khi phẫu thuật để giúp bác sĩ lấy đúng vị trí. Trường hợp này minh họa rằng đánh giá hạch không chỉ phụ thuộc vào một xét nghiệm duy nhất. Tùy từng hoàn cảnh, bác sĩ có thể phối hợp khám lâm sàng, siêu âm, hình ảnh học và phẫu thuật để có thông tin chính xác hơn.

Không phải ai cũng cần thực hiện cùng một loại phẫu thuật hạch. Quyết định phụ thuộc vào đặc điểm u ban đầu, tình trạng hạch, khả năng cắt bỏ và toàn bộ kế hoạch điều trị. Người bệnh không nên tự suy luận rằng hạch bình thường khi sờ thấy đồng nghĩa chắc chắn không có tế bào ung thư, nhưng cũng không nên cho rằng mọi hạch đều cần mổ rộng. Đây là quyết định cá thể hóa.

Phẫu thuật có thể đi cùng thuốc điều trị như thế nào?

Điều trị melanoma đang thay đổi nhờ các thuốc miễn dịch và thuốc nhắm trúng đích. Việc chọn trình tự giữa thuốc và phẫu thuật ngày càng dựa trên loại u, giai đoạn, khả năng cắt bỏ và các dấu ấn sinh học đã được xác nhận [2].

Với melanoma giai đoạn III có thể phẫu thuật, liệu pháp miễn dịch trước mổ, còn gọi là điều trị tân bổ trợ hoặc neoadjuvant immunotherapy, là một hướng tiếp cận đang được quan tâm [2]. Mục đích có thể là tác động lên khối u trước phẫu thuật, từ đó hỗ trợ kế hoạch mổ trong một số tình huống. Tuy nhiên, cách áp dụng cụ thể còn phụ thuộc vào từng người bệnh, và vẫn có những câu hỏi cần được nghiên cứu thêm về trình tự tối ưu cũng như kết quả lâu dài [2].

Một trường hợp melanoma không rõ u nguyên phát, biểu hiện bằng một khối lớn ở phổi, cho thấy vai trò tiềm năng của điều trị miễn dịch trước phẫu thuật. Do khối u bao quanh động mạch phổi và việc mổ ngay từ đầu được đánh giá có nguy cơ cao, người bệnh được dùng pembrolizumab trước mổ. Sau ba chu kỳ, hình ảnh cho thấy u thu nhỏ rõ, sau đó người bệnh được cắt toàn bộ phổi phải kèm tái tạo động mạch phổi. Mẫu bệnh phẩm sau mổ không còn tế bào u sống và diện cắt âm tính [8]. Đây là một kết quả đáng chú ý, nhưng là báo cáo ca bệnh đơn lẻ, không có nghĩa mọi người bệnh melanoma di căn hoặc u lớn đều sẽ có đáp ứng tương tự.

Sau phẫu thuật, một số người bệnh có thể được cân nhắc điều trị bổ trợ bằng thuốc để giảm nguy cơ bệnh quay trở lại, tùy giai đoạn và đặc điểm khối u. Trong báo cáo về hạch bẹn nêu trên, người bệnh được điều trị ức chế PD-1 sau mổ vì melanoma không có đột biến BRAF [5]. BRAF là một dấu ấn phân tử có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong một số trường hợp melanoma. Bác sĩ sẽ giải thích khi nào cần xét nghiệm này và kết quả có ý nghĩa gì với bạn.

Khi bệnh đã lan xa, phẫu thuật còn vai trò gì?

Melanoma có thể di căn đến nhiều cơ quan, dù biểu hiện này không giống nhau ở mọi người bệnh. Một số vị trí di căn hiếm có thể gây triệu chứng và cần được đánh giá riêng biệt.

Một báo cáo cho biết melanoma di căn đến đường tiêu hóa thường không có triệu chứng, nhưng khi ảnh hưởng đến ruột non, đôi khi có thể gây chảy máu tiêu hóa. Một người bệnh từng điều trị melanoma da đã xuất hiện thiếu máu mất máu cấp ba năm sau điều trị ban đầu. Sau nhiều kiểm tra chưa tìm được nguyên nhân, nội soi ruột non chuyên sâu phát hiện khối u đang chảy máu ở hỗng tràng. Khối này sau đó được phẫu thuật, và xét nghiệm mô xác nhận là melanoma di căn [3]. Trường hợp này nhắc rằng phẫu thuật ở bệnh đã lan không nhất thiết nhằm chữa khỏi toàn bộ bệnh, mà đôi khi nhằm giải quyết một vấn đề cụ thể như chảy máu.

Các vị trí di căn hiếm khác cũng đã được mô tả. Có báo cáo melanoma di căn đến nội mạc tử cung gây chảy máu sau mãn kinh [4]. Một trường hợp khác là melanoma màng bồ đào, tức melanoma xuất phát từ mắt, di căn đến vú 18 năm sau chẩn đoán ban đầu; tổn thương vú được phẫu thuật cắt một phần và mô bệnh học xác nhận là di căn [6]. Những tình huống này cho thấy melanoma có diễn tiến khó dự đoán ở một số người bệnh. Khi xuất hiện triệu chứng mới như chảy máu bất thường, thiếu máu, khối u mới hoặc thay đổi sức khỏe kéo dài, cần thông báo sớm cho bác sĩ, đặc biệt nếu bạn từng có tiền sử melanoma.

Dù vậy, không phải mọi tổn thương di căn đều có thể hoặc nên phẫu thuật. Khả năng phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, mức độ lan rộng, nguy cơ của cuộc mổ, chức năng cơ quan, đáp ứng với thuốc và mục tiêu điều trị của người bệnh. Trong nhiều trường hợp bệnh tiến xa, thuốc toàn thân như miễn dịch trị liệu hoặc điều trị nhắm trúng đích giữ vai trò nổi bật [1], [2].

Xạ trị sau mổ có phải ai cũng cần?

Xạ trị bổ trợ là xạ trị được thực hiện sau phẫu thuật trong những hoàn cảnh được chọn lọc. Một phân tích đa trung tâm cho thấy xạ trị bổ trợ sau mổ đối với melanoma có di căn hạch đại thể hiện được sử dụng không thường xuyên hiện nay. Nghiên cứu này gợi ý rằng xạ trị có thể kết hợp an toàn với các điều trị toàn thân hiện đại mà không làm tăng độc tính liên quan đến xạ trị [7].

Tuy nhiên, xạ trị không được xem là lựa chọn thường quy cho tất cả người bệnh sau mổ. Vai trò của nó có thể được cân nhắc khi lựa chọn điều trị toàn thân bị hạn chế, chẳng hạn bệnh tiến triển trong khi điều trị hoặc không có đáp ứng bệnh lý sau miễn dịch trị liệu trước mổ, đặc biệt ở người bệnh không có đột biến BRAF [7]. Điều này một lần nữa cho thấy kế hoạch sau phẫu thuật cần được thiết kế riêng cho từng người.

Người lớn tuổi có nên phẫu thuật không?

Tuổi cao không nên là lý do duy nhất để từ chối phẫu thuật hoặc các điều trị melanoma khác. Tổng quan về melanoma ở người từ 75 tuổi trở lên nhận thấy nhóm này thường có u nguy cơ cao hơn, nhưng lại ít được phẫu thuật, dùng miễn dịch trị liệu hoặc điều trị nhắm trúng đích hơn [1].

Lý do có thể liên quan đến tình trạng dễ bị tổn thương, bệnh đi kèm, dùng nhiều thuốc, dinh dưỡng, nhận thức, khả năng sinh hoạt hằng ngày và thiếu hỗ trợ xã hội. Vì thế, thay vì chỉ nhìn vào tuổi theo năm sinh, bác sĩ nên đánh giá sức khỏe sinh lý, dự trữ chức năng, bệnh nền, thuốc đang dùng, khả năng tự chăm sóc và mong muốn của người bệnh [1].

Điều quan trọng là trao đổi trung thực về lợi ích kỳ vọng, gánh nặng điều trị và điều gì quan trọng nhất với bạn. Có người ưu tiên điều trị tích cực để kiểm soát ung thư. Có người đặt nặng việc duy trì độc lập, giảm thời gian nằm viện hoặc hạn chế tác dụng không mong muốn. Không có một lựa chọn phù hợp cho tất cả mọi người.

Sau phẫu thuật, cần theo dõi điều gì?

Theo dõi sau điều trị là phần cần thiết của chăm sóc melanoma. Một trường hợp melanoma da giai đoạn III đã không thực hiện điều trị bổ trợ và theo dõi sau điều trị, rồi xuất hiện di căn ruột non ba năm sau đó [3]. Một báo cáo khác về melanoma màng bồ đào phát hiện tổn thương vú rất lâu sau chẩn đoán ban đầu [6]. Các ca bệnh này không cho biết điều gì chắc chắn sẽ xảy ra với từng cá nhân, nhưng cho thấy tầm quan trọng của việc tái khám theo lịch bác sĩ đề nghị.

Khi đi tái khám, hãy báo về các triệu chứng mới hoặc kéo dài, đặc biệt là chảy máu bất thường, mệt nhiều, dấu hiệu thiếu máu, khối nổi dưới da, thay đổi ở vùng sẹo mổ, đau kéo dài hoặc bất cứ thay đổi nào khiến bạn lo lắng. Việc đánh giá sớm có thể giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp kiểm tra phù hợp.

Phẫu thuật là một phần quan trọng nhưng không tách rời khỏi toàn bộ hành trình điều trị melanoma. Hãy trao đổi với bác sĩ da liễu, bác sĩ phẫu thuật ung thư và bác sĩ ung bướu về giai đoạn bệnh, mục tiêu của cuộc mổ, các lựa chọn thuốc trước hoặc sau mổ, cũng như những ưu tiên riêng của bạn để cùng xây dựng kế hoạch phù hợp nhất.

Bối cảnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư hắc tố da được ghi nhận với 183 ca mắc mới trong năm và 69 ca tử vong, theo GLOBOCAN 2024. Bệnh xếp thứ 30 về số ca mắc mới và thứ 28 về số ca tử vong trong các loại ung thư. Có 571 người đang sống trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán. Những con số này cho thấy ung thư hắc tố da không phải là bệnh phổ biến nhất, nhưng vẫn cần được nhận biết và đánh giá y tế đúng lúc.

Nếu đã được chẩn đoán hoặc có tổn thương da đáng ngờ, người bệnh nên đến cơ sở chuyên khoa ung bướu để được thăm khám và trao đổi đầy đủ về kế hoạch điều trị. Khi bài viết đề cập đến phẫu thuật, hãy hỏi bác sĩ về mục tiêu của can thiệp, các bước cần chuẩn bị, khả năng cần phối hợp với phương pháp khác và chăm sóc sau mổ. Quyết định điều trị cần dựa trên tình trạng cụ thể của từng người, không nên tự trì hoãn hoặc lựa chọn theo kinh nghiệm truyền miệng.

Người bệnh cũng nên mang theo kết quả xét nghiệm, giấy chẩn đoán và danh sách thuốc đang sử dụng khi đi khám. Hãy chủ động hỏi cơ sở điều trị về quyền lợi và phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế để chuẩn bị chi phí phù hợp.

Nguồn tham khảo

1. Management of Melanoma in Advanced Age: A Comprehensive Literature Review of Tumor Biology, Systemic Therapies and Geriatric Challenges. PMC
2. Contemporary Multimodal Management of Cutaneous Malignancies: Surgery, Radiotherapy, Systemic Therapy, Molecular Targeting and Immunotherapy. PMC
3. Recurrent Jejunal Melanoma Presenting as Obscure Gastrointestinal Bleeding: A Diagnostic Challenge. PMC
4. Metastatic Melanoma with an Unknown Primary Origin Presenting with Postmenopausal Bleeding: A Case Report. PMC
5. Ultrasound for Early Detection of Melanoma Lymph Node Metastasis and Wire Localization of Nonpalpable Findings: A Case Report. PMC
6. Extraocular spread of uveal melanoma to the breast: a rare clinical presentation. PMC
7. The Value of Adjuvant Radiotherapy in the Treatment of Melanoma: A Multi-Center Analysis. PMC
8. Case Report: Exceptional response to perioperative pembrolizumab in UV-signature melanoma of unknown primary presenting as an isolated pulmonary metastasis. PMC