Xạ trị trong điều trị ung thư hắc tố da: những điều người bệnh nên biết

Xạ trị có vai trò gì trong ung thư hắc tố da?

Ung thư hắc tố da, còn gọi là melanoma da, là một bệnh cần được đánh giá và điều trị theo từng trường hợp cụ thể. Kế hoạch điều trị có thể bao gồm phẫu thuật, xạ trị, điều trị miễn dịch, điều trị nhắm trúng đích và các phương pháp toàn thân khác. Việc lựa chọn không chỉ dựa vào tên bệnh mà còn phụ thuộc vào giai đoạn ung thư, khả năng phẫu thuật lấy hết tổn thương, đặc điểm sinh học của khối u và các dấu ấn sinh học đã được xác thực [1].

Trong bối cảnh này, xạ trị không phải lúc nào cũng là điều trị trung tâm cho mọi người bệnh ung thư hắc tố da. Tuy vậy, đây có thể là một phần quan trọng của chiến lược điều trị đa mô thức, nghĩa là phối hợp nhiều phương pháp nhằm kiểm soát ung thư tốt hơn hoặc hỗ trợ giảm triệu chứng. Xạ trị có thể được cân nhắc sau phẫu thuật ở một số tình huống chọn lọc, hoặc được sử dụng cùng các điều trị toàn thân hiện đại ở người bệnh có ung thư tiến triển [4][5].

Điều quan trọng là không nên hiểu xạ trị như một lựa chọn giống nhau cho tất cả mọi người. Cùng là ung thư hắc tố da nhưng mục tiêu điều trị có thể khác nhau đáng kể giữa người bệnh này và người bệnh khác. Có người cần kiểm soát nguy cơ tái phát tại một vị trí cụ thể sau mổ. Có người đang điều trị ung thư đã lan rộng và cần xạ trị để hỗ trợ kiểm soát một vùng bệnh. Vì vậy, quyết định xạ trị thường cần được bàn luận trong nhóm chuyên môn gồm bác sĩ ung bướu, bác sĩ xạ trị ung bướu, bác sĩ phẫu thuật và các chuyên gia liên quan [1].

Hiểu đơn giản về xạ trị

Xạ trị, tiếng Anh là radiotherapy hoặc radiation therapy, là phương pháp dùng bức xạ để tác động lên tế bào ung thư. Trong các nghiên cứu về melanoma, xạ trị được xem xét không chỉ qua tác động trực tiếp lên khối u mà còn qua khả năng ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch chống ung thư [2].

Tế bào ung thư hắc tố có thể né tránh hệ miễn dịch rất mạnh. Đây là một lý do khiến điều trị miễn dịch bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, tiếng Anh là immune checkpoint inhibitors, đã làm thay đổi đáng kể cách điều trị melanoma. Tuy nhiên, đáp ứng bền vững với thuốc miễn dịch vẫn chỉ xảy ra ở một bộ phận người bệnh [2].

Các nghiên cứu cơ chế cho thấy xạ trị có thể gây ra một dạng chết tế bào được gọi là chết tế bào sinh miễn dịch, tiếng Anh là immunogenic cell death. Khi tế bào u bị tổn thương và chết theo cách này, chúng có thể trở thành nguồn cung cấp các thành phần của khối u và các tín hiệu cảnh báo cho hệ miễn dịch. Những tín hiệu đó có tiềm năng giúp hệ miễn dịch nhận diện ung thư tốt hơn [2].

Quá trình này có liên quan đến các chất oxy hóa và nitơ phản ứng, tiếng Anh là reactive oxygen and nitrogen species. Các chất này có thể gây stress cho nhiều cấu trúc bên trong tế bào, bao gồm lưới nội chất, vật chất di truyền DNA và ty thể. Những thay đổi này có thể góp phần tạo ra các phản ứng có liên quan đến miễn dịch [2].

Dù cơ chế này rất đáng quan tâm, người bệnh cần hiểu rằng đó không đồng nghĩa xạ trị chắc chắn sẽ làm tăng hiệu quả miễn dịch ở mọi trường hợp. Mối liên hệ giữa xạ trị, miễn dịch và kiểm soát melanoma vẫn là lĩnh vực đang được nghiên cứu. Cách phối hợp, thời điểm phối hợp và nhóm người bệnh nào hưởng lợi nhiều nhất vẫn cần được làm rõ thêm [1][2].

Khi nào có thể cân nhắc xạ trị sau phẫu thuật?

Phẫu thuật vẫn là một thành phần quan trọng trong điều trị các ung thư da có thể cắt bỏ. Sau mổ, bác sĩ đôi khi cân nhắc xạ trị bổ trợ, nghĩa là xạ trị được thực hiện thêm sau điều trị chính, với mục tiêu hỗ trợ kiểm soát bệnh tại vùng đã điều trị.

Một phân tích đa trung tâm về melanoma có di căn hạch hoặc tổn thương di căn lớn có thể nhìn thấy rõ về mặt lâm sàng, còn gọi là macrometastatic melanoma, cho thấy xạ trị bổ trợ hiện được sử dụng không thường xuyên. Kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng xạ trị sau mổ nên được dành cho những người bệnh được lựa chọn phù hợp, thay vì áp dụng thường quy cho tất cả [4].

Theo nghiên cứu trên, một số hoàn cảnh có thể khiến vai trò của xạ trị bổ trợ được xem xét kỹ hơn là khi các lựa chọn điều trị toàn thân bị hạn chế. Ví dụ được nêu gồm tình huống bệnh tiến triển trong khi đang điều trị, hoặc không có đáp ứng bệnh lý sau điều trị tân bổ trợ bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Điều trị tân bổ trợ là điều trị được dùng trước phẫu thuật [4].

Nghiên cứu cũng đặc biệt đề cập đến người bệnh có khối u không mang đột biến BRAF, còn gọi là BRAF wild type, trong những bối cảnh chọn lọc nêu trên [4]. Tuy nhiên, thông tin này không có nghĩa rằng mọi người bệnh BRAF wild type đều cần xạ trị. BRAF chỉ là một trong nhiều yếu tố bác sĩ sẽ xem xét khi lựa chọn điều trị.

Khi trao đổi về xạ trị sau mổ, người bệnh có thể hỏi bác sĩ một số điểm thực tế: mục tiêu của xạ trị trong trường hợp của mình là gì, liệu mục tiêu đó là kiểm soát tại chỗ hay hỗ trợ giảm nguy cơ bệnh quay trở lại tại vùng đã điều trị, và còn những lựa chọn điều trị toàn thân nào khác. Các câu hỏi này giúp người bệnh hiểu rõ hơn vì sao bác sĩ khuyến nghị hoặc không khuyến nghị xạ trị.

Xạ trị có thể phối hợp với điều trị miễn dịch không?

Điều trị melanoma hiện đại ngày càng chú trọng phối hợp nhiều phương pháp. Tổng quan về điều trị ung thư da cho thấy việc lựa chọn trình tự điều trị đang phụ thuộc nhiều hơn vào loại ung thư, giai đoạn bệnh, khả năng phẫu thuật và dấu ấn sinh học đã được xác thực. Đồng thời, vẫn còn các câu hỏi chưa được giải đáp đầy đủ về trình tự tối ưu và kết quả lâu dài của các cách phối hợp [1].

Trong phân tích đa trung tâm về xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, xạ trị có thể được kết hợp an toàn với các điều trị toàn thân hiện đại mà không làm tăng độc tính liên quan đến xạ trị trong nhóm nghiên cứu đó [4]. Đây là một thông tin đáng khích lệ, nhất là với người bệnh đang lo lắng rằng việc kết hợp nhiều phương pháp sẽ luôn làm tác dụng không mong muốn nặng hơn.

Dù vậy, kết quả này không có nghĩa mọi cách kết hợp đều phù hợp hoặc an toàn như nhau cho từng cá nhân. Khả năng dung nạp điều trị có thể chịu ảnh hưởng bởi tình trạng sức khỏe chung, diễn biến ung thư, loại thuốc đang dùng, vị trí cần xạ trị và mục tiêu điều trị. Vì thế, trước khi bắt đầu, bác sĩ cần biết đầy đủ các thuốc người bệnh đang sử dụng và kế hoạch điều trị toàn thân dự kiến.

Về mặt khoa học, lý do người ta quan tâm đến phối hợp xạ trị với miễn dịch là vì xạ trị có thể tạo ra những tín hiệu từ tế bào u bị tổn thương, trong khi thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nhằm giúp hệ miễn dịch hoạt động chống ung thư hiệu quả hơn. Tuy nhiên, từ cơ chế sinh học đến lợi ích thực tế cho từng người bệnh là một quá trình phức tạp. Các nghiên cứu vẫn đang tiếp tục xác định cách phối hợp nào có hiệu quả nhất [2].

Vai trò của xạ trị khi melanoma đã tiến triển

Ở người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển, xạ trị giảm nhẹ có thể được dùng cùng điều trị miễn dịch. Xạ trị giảm nhẹ là xạ trị nhằm hỗ trợ kiểm soát bệnh hoặc triệu chứng ở một vùng cần can thiệp, thay vì được hiểu đơn thuần là điều trị khỏi bệnh.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 50 người bệnh melanoma giai đoạn tiến triển đã dùng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch kết hợp với xạ trị giảm nhẹ. Nghiên cứu này đánh giá DNA khối u lưu hành trong máu (ctDNA) sau xạ trị [5].

ADN khối u lưu hành trong máu là các mảnh DNA liên quan đến khối u có thể được phát hiện trong máu. Trong nghiên cứu, những người bệnh có ADN khối u lưu hành trong máu không còn phát hiện được sau xạ trị sống lâu hơn đáng kể so với nhóm vẫn có ADN khối u lưu hành trong máu phát hiện được hoặc ADN khối u lưu hành trong máu tăng lên. Kết quả gợi ý rằng theo dõi ADN khối u lưu hành trong máu có thể trở thành một yếu tố giúp dự đoán tiên lượng ở nhóm người bệnh melanoma tiến triển điều trị bằng miễn dịch và xạ trị giảm nhẹ [5].

Tuy nhiên, người bệnh không nên tự hiểu ADN khối u lưu hành trong máu là xét nghiệm đã có thể quyết định toàn bộ hướng điều trị. Các tác giả nhấn mạnh cần có thêm nghiên cứu tiến cứu trước khi ADN khối u lưu hành trong máu được dùng thường quy để hướng dẫn quyết định điều trị, thay đổi điều trị hoặc lập kế hoạch theo dõi trong bối cảnh này [5]. Nói cách khác, ADN khối u lưu hành trong máu có tiềm năng nhưng chưa thay thế được đánh giá tổng thể của bác sĩ.

Điều gì người bệnh nên kỳ vọng khi được đề nghị xạ trị?

Nếu bác sĩ đề nghị xạ trị, trước hết bạn nên được giải thích rõ mục tiêu điều trị. Mục tiêu có thể là hỗ trợ kiểm soát bệnh sau phẫu thuật trong một tình huống chọn lọc, hoặc hỗ trợ điều trị khi bệnh đã tiến triển. Hiểu đúng mục tiêu giúp bạn và gia đình cân nhắc giữa lợi ích kỳ vọng, những bất tiện của quá trình điều trị và các phương án khác.

Bạn cũng nên biết rằng bằng chứng hiện có không ủng hộ việc dùng xạ trị bổ trợ một cách thường quy cho mọi trường hợp melanoma sau phẫu thuật. Việc sử dụng hiện nay có xu hướng tập trung vào những hoàn cảnh mà bác sĩ đánh giá khả năng có lợi ích là hợp lý hơn, đặc biệt khi lựa chọn điều trị toàn thân bị giới hạn [4].

Bên cạnh đó, melanoma là bệnh có nhiều hướng điều trị đang phát triển nhanh. Điều trị miễn dịch, điều trị nhắm trúng đích, phẫu thuật và xạ trị không nhất thiết loại trừ lẫn nhau. Chúng có thể được sắp xếp theo những trình tự khác nhau tùy đặc điểm bệnh. Tuy nhiên, trình tự nào là tốt nhất trong mọi tình huống vẫn chưa được xác định hoàn toàn [1].

Phân biệt melanoma da với melanoma ở mắt

Chủ đề bài viết là ung thư hắc tố da. Người bệnh cần lưu ý melanoma cũng có thể xuất hiện ở mắt, được gọi là melanoma màng bồ đào, tiếng Anh là uveal melanoma. Đây là bệnh khác với melanoma da về vị trí và cách tiếp cận điều trị.

Ở melanoma màng bồ đào, các phương pháp xạ trị bảo tồn mắt đã thay thế việc cắt bỏ nhãn cầu trong nhiều trường hợp. Tổng quan về bệnh này cho thấy mục tiêu điều trị tại chỗ thường là kiểm soát u và bảo tồn nhãn cầu, trong khi nguy cơ sống còn liên quan nhiều đến bệnh di căn. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau 5 năm được báo cáo vượt quá 90% ở các phương pháp xạ trị đối với các khối u có kích thước tương đương [6].

Một nghiên cứu khác xem xét xạ trị chùm tia ngoài vùng hốc mắt ở người bệnh melanoma màng bồ đào có xâm lấn ra ngoài mắt sau cắt bỏ nhãn cầu [3]. Những kết quả này rất quan trọng đối với melanoma mắt, nhưng không nên áp dụng trực tiếp cho melanoma da. Nếu bạn có tổn thương ở mắt hoặc được chẩn đoán melanoma màng bồ đào, bạn cần được tư vấn bởi nhóm chuyên sâu về ung thư mắt.

Lời nhắn dành cho người bệnh

Xạ trị có thể là một công cụ hữu ích trong điều trị ung thư hắc tố da, nhưng vai trò của nó thường mang tính cá thể hóa. Xạ trị sau mổ có thể phù hợp với một số người bệnh được lựa chọn kỹ. Xạ trị cũng có thể được phối hợp với điều trị miễn dịch trong bệnh tiến triển, trong khi các nghiên cứu tiếp tục làm rõ cách tận dụng tốt nhất tác động miễn dịch của phương pháp này [2][4][5].

Bạn không cần tự quyết định chỉ dựa trên thông tin chung. Hãy trao đổi với bác sĩ điều trị về giai đoạn bệnh, mục tiêu xạ trị, các phương án thay thế, khả năng phối hợp với thuốc đang dùng và kế hoạch theo dõi phù hợp với riêng bạn.

Bối cảnh tại Việt Nam

Theo GLOBOCAN 2024, Việt Nam ghi nhận 183 ca ung thư hắc tố da mắc mới, chiếm 0,10% tổng số ca ung thư và xếp thứ 30 về số ca mắc. Có 69 ca tử vong, xếp thứ 28, đồng thời 571 người đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán. Dù không phải ung thư thường gặp, ung thư hắc tố da vẫn cần được phát hiện và điều trị sớm vì bệnh có thể tiến triển nghiêm trọng.

Xạ trị có thể được bác sĩ cân nhắc trong một số tình huống điều trị, tùy vị trí khối u, giai đoạn bệnh, nguy cơ tái phát và tình trạng sức khỏe của mỗi người. Người bệnh nên khám tại cơ sở chuyên khoa ung bướu để được đánh giá đầy đủ và trao đổi rõ về mục tiêu xạ trị, lợi ích dự kiến, tác dụng phụ cũng như kế hoạch theo dõi sau điều trị.

Khi đi khám, nên mang theo kết quả sinh thiết, chẩn đoán hình ảnh và hồ sơ điều trị trước đó nếu có. Người bệnh cũng nên hỏi nhân viên y tế về quyền lợi bảo hiểm y tế, mức chi trả và các thủ tục cần thiết để chủ động hơn trong quá trình điều trị.

Nguồn tham khảo

1. Contemporary Multimodal Management of Cutaneous Malignancies: Surgery, Radiotherapy, Systemic Therapy, Molecular Targeting and Immunotherapy. PMC
2. Immunogenic Cell Death in Melanoma Induced by Radiotherapy, Photodynamic Therapy, or Non-Thermal Plasma: The Role of Reactive Oxygen and Nitrogen Species. PMC
3. Significance of adjuvant external beam radiotherapy of the orbit in managing uveal melanoma with extraocular extension. PMC
4. The Value of Adjuvant Radiotherapy in the Treatment of Melanoma: A Multi-Center Analysis. PMC
5. Circulating Tumor DNA (ctDNA) Clearance After Immune Checkpoint Inhibition (ICI) with Radiotherapy (RT) as a Prognostic Biomarker for Advanced Melanoma. PMC
6. The optimal approach to the primary treatment of uveal melanoma: a narrative review. PMC