Hoá trị trong điều trị ung thư hắc tố da: những điều người bệnh nên biết

Ung thư hắc tố da, còn gọi là melanoma da, là một dạng ung thư da có thể diễn tiến nhanh và lan đến các cơ quan khác. Khi bệnh đã lan rộng, điều trị thường cần được cân nhắc theo nhiều hướng, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, điều trị nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch [6].

Nhiều người bệnh từng nghe đến hoá trị như một phương pháp quen thuộc trong điều trị ung thư. Tuy nhiên, với ung thư hắc tố da, vị trí của hoá trị đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Các tiến bộ về liệu pháp miễn dịch và thuốc nhắm trúng đích đã mở ra thêm lựa chọn cho nhiều người bệnh, đặc biệt ở giai đoạn tiến xa. Dù vậy, hoá trị và các biện pháp sử dụng tác động gây độc tế bào vẫn có thể được xem xét trong một số hoàn cảnh cụ thể, nhất là khi các lựa chọn khác không phù hợp, không còn hiệu quả hoặc khi cần kiểm soát tổn thương tại chỗ [6][9].

Điều quan trọng là người bệnh không nên tự đánh giá một phương pháp là “mạnh hơn” hay “yếu hơn” chỉ dựa trên tên điều trị. Kế hoạch phù hợp phụ thuộc vào vị trí bệnh, mức độ lan rộng, đặc điểm gen của khối u, các điều trị đã dùng trước đó và tình trạng sức khoẻ chung.

Hoá trị là gì trong bối cảnh ung thư hắc tố da?

Hoá trị là cách dùng thuốc có tác động gây độc tế bào nhằm làm tổn thương hoặc tiêu diệt tế bào ung thư. Trong các nghiên cứu về melanoma, hoá trị vẫn được xếp là một trong những phương thức điều trị bên cạnh phẫu thuật, xạ trị, miễn dịch trị liệu và điều trị nhắm trúng đích [6].

Tuy nhiên, người bệnh cần hiểu rằng “điều trị bằng thuốc” không phải lúc nào cũng là hoá trị. Ví dụ, thuốc nhắm trúng đích hướng vào một thay đổi phân tử cụ thể của tế bào ung thư, còn liệu pháp miễn dịch giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công khối u tốt hơn. Những phương pháp này có cơ chế khác với hoá trị thông thường.

Sự phân biệt này có ý nghĩa thực tế. Nếu bác sĩ nói đến điều trị nhắm trúng đích hoặc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, đó không nhất thiết là hoá trị. Ngược lại, một số biện pháp điều trị tại vùng tổn thương cũng có tác dụng gây độc tế bào nhưng được thực hiện theo cách chuyên biệt, chẳng hạn tưới truyền chi cô lập trong những trường hợp tổn thương melanoma ở chi không thể phẫu thuật cắt bỏ [9].

Vì sao vai trò của hoá trị trong melanoma hiện nay thường hạn chế hơn?

Các tổng quan về điều trị melanoma cho thấy lĩnh vực này đã thay đổi nhờ liệu pháp miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích. Đặc biệt, thuốc ức chế các điểm kiểm soát miễn dịch, còn gọi là immune checkpoint inhibitors, đã tạo ra bước tiến trong điều trị melanoma tiến xa [1].

Một phân tích về hiệu quả kinh tế và sức khoẻ ghi nhận rằng, trong dữ liệu được xem xét, hoá trị có hiệu quả thấp hơn khi đánh giá bằng số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống, gọi là QALY, so với một số trình tự điều trị gồm thuốc kháng PD-1 và điều trị nhắm trúng đích phối hợp ở nhóm người bệnh có đột biến BRAF [6]. Kết quả này không có nghĩa là hoá trị hoàn toàn không có giá trị. Nó cho thấy khi có những lựa chọn phù hợp khác, các phương pháp mới hơn có thể đem lại lợi ích tốt hơn trong một số bối cảnh nghiên cứu.

Người bệnh cũng cần lưu ý rằng các nghiên cứu điều trị melanoma rất khác nhau về đối tượng tham gia, phương pháp, thời gian theo dõi, chi phí và cách đánh giá kết quả. Chính sự không đồng nhất này khiến việc so sánh trực tiếp mọi phương pháp với nhau cần được thực hiện thận trọng [6].

Do đó, quyết định có dùng hoá trị hay không thường không dựa vào một yếu tố đơn lẻ. Bác sĩ cần cân nhắc toàn bộ bức tranh điều trị của từng người bệnh.

Khi nào hoá trị hoặc điều trị gây độc tế bào có thể được cân nhắc?

Một tình huống khó trong melanoma là bệnh đã không đáp ứng hoặc tiến triển sau các điều trị toàn thân hiện có. Khoảng gần một nửa người bệnh dùng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gặp kháng trị ngay từ đầu hoặc kháng trị xuất hiện về sau, khiến họ không nhận được lợi ích lâm sàng đáng kể từ phương pháp này [1].

Kháng trị nghĩa là khối u không đáp ứng như mong đợi, hoặc ban đầu đáp ứng nhưng sau đó lại phát triển. Khi melanoma tiến triển sau phối hợp ức chế PD-1 và CTLA 4, các lựa chọn điều trị tiếp theo vẫn còn hạn chế [1]. Trong hoàn cảnh đó, bác sĩ có thể cần xem xét các biện pháp cứu vãn, bao gồm điều trị toàn thân khác, thử nghiệm lâm sàng hoặc điều trị tại vùng bệnh.

Với melanoma da có tổn thương di căn tại chi, đặc biệt các tổn thương nằm dọc đường dẫn lưu bạch huyết, tổn thương lớn hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, tưới truyền chi cô lập có thể là một phương án điều trị tại vùng. Đây là một biện pháp có tính gây độc tế bào được sử dụng cho bệnh tại chỗ khó kiểm soát, nhất là khi bệnh đã kháng với các liệu pháp khác hoặc không còn lựa chọn phù hợp [9].

Nghiên cứu thực tế tại một trung tâm ung thư đã đánh giá tưới truyền chi cô lập ở người bệnh có di căn melanoma tại chi không thể cắt bỏ. Mục tiêu của phương pháp này là đạt kiểm soát bệnh tại vùng, tức kiểm soát các tổn thương ở chi, thay vì mặc định là thay thế cho mọi điều trị toàn thân khi bệnh đã lan xa [9]. Vì vậy, không phải mọi người bệnh melanoma đều phù hợp với cách tiếp cận này.

Đặc điểm gen của khối u ảnh hưởng thế nào đến lựa chọn điều trị?

Melanoma không phải là một bệnh đồng nhất. Các tế bào ung thư của mỗi người có thể mang những thay đổi gen và đặc điểm sinh học khác nhau. Những khác biệt này có thể ảnh hưởng đến cách khối u tương tác với hệ miễn dịch, khả năng né tránh miễn dịch và mức độ đáp ứng với điều trị [2].

Ví dụ, mất chức năng gen NF1 có liên quan đến môi trường khối u có nhiều nguyên bào sợi liên quan ung thư và đại thực bào mang tính ức chế miễn dịch hơn. Ngược lại, các vùng giàu tế bào T CD8 có khả năng gây độc tế bào ít nổi bật hơn trong nhóm khối u này [2]. Nói đơn giản, không chỉ tế bào melanoma mà cả các tế bào xung quanh khối u cũng có thể góp phần làm bệnh khó đáp ứng với miễn dịch trị liệu.

Một thay đổi quan trọng khác là đột biến BRAF V600E. Thuốc ức chế BRAF và MEK, là các thuốc nhắm trúng đích đường truyền tín hiệu MAPK, là nền tảng điều trị ở melanoma có đột biến BRAF V600E [3]. Dù vậy, kháng thuốc vẫn là thách thức lớn vì tế bào melanoma có thể thay đổi đặc điểm và chuyển hoá để tiếp tục sống sót [3].

Trong nghiên cứu trên tế bào melanoma trong phòng thí nghiệm, các tế bào đã kháng thuốc ức chế BRAF cũng kháng với một số thuốc ức chế BRAF và MEK khác. Những tế bào này có thay đổi về chuyển hoá và có vẻ nhạy cảm hơn với các biện pháp tác động lên hô hấp ty thể, trong đó có metformin [3]. Tuy nhiên, đây là dữ liệu tiền lâm sàng trên tế bào. Kết quả đó chưa đồng nghĩa metformin là thuốc điều trị chuẩn cho người bệnh melanoma, và người bệnh không nên tự dùng thuốc với mục đích chống ung thư.

Vì sao kết quả từ phòng thí nghiệm chưa thể thay thế điều trị chuẩn?

Nhiều nghiên cứu đang tìm kiếm thuốc mới hoặc sử dụng lại thuốc cũ cho melanoma. Chẳng hạn, labetalol, một thuốc tác động lên thụ thể adrenergic, đã được thử nghiệm trên dòng tế bào melanoma A375 trong phòng thí nghiệm. Nghiên cứu quan sát thấy thuốc có hoạt tính gây độc tế bào và liên quan đến các tín hiệu chết tế bào có liên quan ty thể [4].

Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện trên tế bào nuôi cấy, không phải trên người bệnh. Kết quả trong phòng thí nghiệm chỉ là bước đầu để hiểu cơ chế và sàng lọc khả năng của một chất. Một thuốc chỉ có thể được cân nhắc rộng rãi cho người bệnh sau khi được nghiên cứu kỹ hơn về liều dùng, hiệu quả thực tế, độc tính và độ an toàn trong thử nghiệm lâm sàng.

Tương tự, các hợp chất từ nấm như cordycepin, ganoderic acid D và một số polysaccharide điều hoà miễn dịch đang được quan tâm vì có thể tác động đến quá trình chết tế bào, tạo mạch máu nuôi u, miễn dịch và di căn [5]. Nhưng phần lớn bằng chứng về các chất này trong ung thư da vẫn ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc nghiên cứu sớm. Những khó khăn như sản xuất, khả năng hấp thu của cơ thể và độc tính vẫn cần được làm rõ [5].

Các chiết xuất thực vật và hợp chất tự nhiên cũng được nghiên cứu như những ứng viên tiềm năng trong melanoma di căn. Dù có các tín hiệu đáng chú ý về hoạt tính chống khối u, các phương pháp này chưa nên được hiểu là sự thay thế đã được chứng minh cho điều trị ung thư tiêu chuẩn [7].

Cẩn trọng với việc áp dụng kết quả từ loại melanoma khác

Một báo cáo về melanoma nguyên phát ở dạ dày cho thấy một người bệnh ban đầu bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô tuyến dạ dày và được điều trị bằng phác đồ hoá trị trước mổ. Đáp ứng không đạt yêu cầu, sau đó xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm gen giúp xác định lại chẩn đoán là melanoma [8].

Trường hợp này không phải melanoma da, vì vậy không thể dùng để dự đoán trực tiếp hiệu quả hoá trị ở người bệnh có ung thư hắc tố da. Tuy nhiên, nó nhấn mạnh hai bài học quan trọng. Thứ nhất, chẩn đoán chính xác bằng đánh giá mô bệnh học phù hợp có ý nghĩa rất lớn trước khi quyết định điều trị. Thứ hai, melanoma có thể không đáp ứng tốt với những phác đồ hoá trị được lựa chọn theo một chẩn đoán khác [8].

Người bệnh nên chuẩn bị gì khi trao đổi về hoá trị?

Nếu bác sĩ đề cập đến hoá trị, người bệnh có thể hỏi rõ mục tiêu điều trị là gì. Mục tiêu có thể là kiểm soát bệnh tại vùng, làm chậm tiến triển, giảm triệu chứng hoặc lựa chọn tiếp theo khi các phương pháp khác không còn phù hợp. Việc hiểu mục tiêu giúp người bệnh và gia đình cân nhắc lợi ích dự kiến cùng những ảnh hưởng có thể có lên chất lượng cuộc sống.

Cũng nên hỏi liệu khối u đã được đánh giá các đặc điểm phân tử liên quan hay chưa, chẳng hạn tình trạng BRAF hoặc các dấu ấn khác có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc. Với melanoma tiến xa, thông tin về điều trị đã dùng trước đó, mức độ đáp ứng và vị trí tổn thương đều quan trọng khi xây dựng kế hoạch tiếp theo [1][2][3].

Hoá trị không còn là lựa chọn nổi bật nhất cho mọi trường hợp ung thư hắc tố da. Nhưng điều đó không có nghĩa là một phương án duy nhất phù hợp với tất cả người bệnh. Trong một số tình huống khó, các biện pháp gây độc tế bào toàn thân hoặc tại vùng vẫn có thể được đưa vào kế hoạch điều trị cá thể hoá.

Nếu bạn hoặc người thân đang được đề nghị hoá trị cho ung thư hắc tố da, hãy trao đổi kỹ với bác sĩ điều trị về lý do lựa chọn, mục tiêu, các phương án thay thế và những nghiên cứu lâm sàng có thể phù hợp với tình trạng của mình.

Bối cảnh tại Việt Nam

Theo GLOBOCAN 2024, ung thư hắc tố da là bệnh hiếm tại Việt Nam nhưng vẫn cần được chú ý vì có thể diễn tiến nhanh nếu phát hiện muộn. Năm 2024, Việt Nam ước tính có 183 ca mắc mới, xếp thứ 30 trong các loại ung thư và chiếm 0,10% tổng số ca ung thư. Bệnh gây 69 ca tử vong, xếp thứ 28; đồng thời có 571 người đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán.

Với người bệnh ung thư hắc tố da, hóa trị có thể được cân nhắc trong một số tình huống tùy giai đoạn bệnh, vị trí tổn thương, khả năng phẫu thuật, tình trạng di căn và sức khỏe toàn thân. Kế hoạch điều trị cần được bác sĩ ung bướu đánh giá riêng, bởi hóa trị không phải lúc nào cũng là lựa chọn duy nhất và có thể cần phối hợp với phẫu thuật hoặc các phương pháp điều trị toàn thân khác.

Người bệnh nên khám và theo dõi tại cơ sở chuyên khoa ung bướu để được xác định giai đoạn bệnh, tư vấn lợi ích và tác dụng không mong muốn của từng phác đồ. Khi đi khám, hãy mang theo kết quả sinh thiết, xét nghiệm và hồ sơ điều trị trước đó; đồng thời hỏi rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế, chi phí dự kiến và các giấy tờ cần thiết trước khi bắt đầu điều trị.

Nguồn tham khảo

1. Overcoming melanoma drug resistance: Mechanisms and clinical progress of oncolytic viruses combined with immune checkpoint inhibitors (Review). PMC
2. Genotype-driven tumor ecosystems drive immune evasion and immunotherapy resistance in melanoma. PMC
3. Acquired BRAFi Resistance Increases Melanoma Cell Sensitivity to Metabolic Targeting with Metformin. PMC
4. Preclinical Evaluation of Labetalol for Cutaneous Melanoma Drug Repurposing: Cytotoxic Activity in A375 Cells and Mitochondria-Associated Apoptotic Signaling. PMC
5. Antitumor properties of fungal-derived compounds: potential applications in skin cancer therapy. PMC
6. The Feasibility of Combining Cost-Effectiveness, Bayesian Meta-Analysis and Meta-Regression Techniques When Evaluating Melanoma Treatment Methods. PMC
7. Elucidating the role of medicinal plants in melanoma treatment: a review on metastatic progression and phytochemical intervention. PMC
8. Warning of the poor effect of chemotherapy: primary gastric malignant melanoma misdiagnosed as “gastric adenocarcinoma”: a case report and literature review. PMC
9. Historical evaluation of clinical outcomes and safety following isolated limb perfusion for unresectable melanoma: Real-world data from the Mannheim Cancer Center. PMC