Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch cho ung thư xương

Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch đang mở ra thêm lựa chọn cho một số người bệnh ung thư xương, nhất là khi bệnh tái phát hoặc đã di căn. Tuy vậy, phần lớn các phương pháp này chưa thay thế hoàn toàn phẫu thuật, hóa trị và xạ trị; hiệu quả phụ thuộc rất nhiều vào loại ung thư xương, đặc điểm phân tử của khối u và tình trạng riêng của từng người bệnh.

Ung thư xương không phải là một bệnh duy nhất

“Ung thư xương” thường được dùng để chỉ các sarcoma xương nguyên phát, nghĩa là ung thư bắt đầu từ xương. Các nhóm quan trọng gồm osteosarcoma, còn gọi là sarcoma xương tạo xương, Ewing sarcoma và chondrosarcoma, còn gọi là sarcoma sụn. Đây là những bệnh hiếm và có sinh học rất khác nhau, ngay cả giữa các người bệnh cùng một chẩn đoán [2].

Sự khác biệt này giải thích vì sao một thuốc có thể hữu ích ở người bệnh này nhưng ít tác dụng ở người khác. Khối u có thể khác nhau về gen, các protein trên bề mặt tế bào, mạch máu nuôi u, khả năng sửa chữa tổn thương ADN và cách khối u “né tránh” hệ miễn dịch. Không chỉ khác giữa các loại sarcoma, đặc điểm này còn có thể thay đổi theo thời gian điều trị hoặc giữa khối u ban đầu và vị trí di căn [2].

Vì vậy, điều trị hiện nay thường vẫn là điều trị đa mô thức, tức phối hợp nhiều phương pháp. Với ung thư xương khu trú, bác sĩ có thể cân nhắc hóa trị, phẫu thuật lấy u và trong một số tình huống là xạ trị, tùy loại bệnh. Thuốc nhắm trúng đích hoặc miễn dịch thường được xem xét nhiều hơn khi bệnh tái phát, không thể phẫu thuật, đã lan xa, hoặc khi xét nghiệm cho thấy có đặc điểm phân tử phù hợp. Đây là thông tin điều trị chung, kế hoạch cụ thể cần do nhóm bác sĩ ung bướu và phẫu thuật ung thư xương quyết định.

Điều trị nhắm trúng đích hoạt động như thế nào?

Điều trị nhắm trúng đích là dùng thuốc tác động vào một tín hiệu, protein hoặc con đường sinh học mà tế bào ung thư phụ thuộc. Mục tiêu là hạn chế sự phát triển của u hoặc làm giảm nguồn máu nuôi khối u, thay vì tác động rộng lên các tế bào đang phân chia như nhiều thuốc hóa trị truyền thống.

Một hướng được nghiên cứu là thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI). Nhóm thuốc này có thể chặn các tín hiệu liên quan đến VEGFR, một thụ thể có vai trò trong quá trình tạo mạch máu mới nuôi khối u. Tổng quan các nghiên cứu về anlotinib, một thuốc ức chế tyrosine kinase uống tác động lên nhiều đường tạo mạch, đã phân tích 21 nghiên cứu với 1.230 người bệnh sarcoma giai đoạn tiến xa hoặc di căn. Kết quả gộp ghi nhận thời gian sống không tiến triển trung vị là 6,7 tháng và thời gian sống toàn bộ trung vị là 19,3 tháng [5].

Tuy nhiên, cần hiểu thận trọng các con số này. Nghiên cứu gộp bao gồm nhiều loại sarcoma, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị trước đó khác nhau, không chỉ riêng ung thư xương. Kết quả giữa các nhóm biến thiên đáng kể [5]. Do đó, không thể lấy số liệu này để dự đoán chính xác lợi ích cho một cá nhân hoặc khẳng định mọi ung thư xương đều phù hợp với anlotinib.

Ở Ewing sarcoma, một thay đổi gen đặc trưng là sự tái sắp xếp giữa nhiễm sắc thể 11 và 22, tạo ra protein EWS FLI, được ghi nhận ở khoảng 80 đến 90% người bệnh. Đây là một mục tiêu rất đáng quan tâm cho các nghiên cứu điều trị chính xác trong tương lai [1]. Dù vậy, việc có một bất thường gen không đồng nghĩa đã có thuốc nhắm trúng đích hiệu quả, sẵn có và phù hợp ngay cho mọi người bệnh.

Các hướng khác đang được khảo sát gồm thuốc tác động vào cơ chế sửa chữa tổn thương ADN, nhắm vào MYC, hoặc dùng thuốc liên hợp kháng thể với thuốc gây độc. Những chiến lược này có cơ sở khoa học mạnh trong phòng thí nghiệm, nhưng hiệu quả lâm sàng hiện còn hạn chế hoặc không đồng đều ở nhiều nhóm bệnh nhân [4].

Vai trò của xét nghiệm gen và y học chính xác

Để chọn thuốc nhắm trúng đích, bác sĩ có thể đề nghị xét nghiệm mô u bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS). Xét nghiệm này có thể tìm các đột biến, gen hợp nhất, thay đổi số lượng bản sao gen, tái sắp xếp kinase hoặc các biến đổi liên quan đến chu kỳ tế bào [3].

Trong sarcoma, giải trình tự gen thế hệ mới không chỉ giúp định hướng điều trị mà còn hỗ trợ xác định đúng loại bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng vì một số sarcoma có thể giống nhau dưới kính hiển vi nhưng khác biệt về gen, từ đó có tiên lượng và cách điều trị khác nhau. Kết quả giải trình tự gen thế hệ mới cần được đọc cùng với giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh và đôi khi các xét nghiệm xác nhận khác [3].

Không phải mọi kết quả gen đều “có thuốc điều trị”. Có những biến đổi giúp xác định chẩn đoán nhưng chưa có thuốc tương ứng. Có biến đổi khác mới chỉ là mục tiêu trong nghiên cứu. Chất lượng mẫu mô, lượng tế bào u, loại sarcoma và kinh nghiệm của hội đồng đa chuyên khoa đều ảnh hưởng đến ý nghĩa thực tế của xét nghiệm [3].

Các mô hình y học chính xác khác cũng đang được phát triển, như mô hình ba chiều từ tế bào u và xét nghiệm sinh thiết lỏng. Sinh thiết lỏng là xét nghiệm tìm vật liệu của khối u, chẳng hạn ADN khối u, trong máu để theo dõi diễn biến bệnh. Những công cụ này hứa hẹn giúp đánh giá sự thay đổi của u theo thời gian, nhưng việc ứng dụng thường quy vẫn bị hạn chế bởi tính phức tạp về gen của sarcoma, số lượng người bệnh nghiên cứu còn ít và sự khác nhau giữa các phương pháp xét nghiệm [2].

Miễn dịch trị liệu: có tiềm năng nhưng chưa đồng đều

Miễn dịch trị liệu nhằm giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công tế bào ung thư tốt hơn. Nhóm được nhắc đến nhiều là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, trong đó có thuốc nhắm vào PD-1 hoặc PD-L1. Bình thường, các “điểm kiểm soát” này giúp ngăn miễn dịch tấn công quá mức; ung thư có thể lợi dụng chúng để tránh bị tiêu diệt.

Ở sarcoma xương, đáp ứng với thuốc miễn dịch hiện không đồng đều. Các báo cáo nghiên cứu cho thấy một số người bệnh có đáp ứng, nhưng nhiều người không hưởng lợi rõ rệt khi dùng đơn độc [4]. Môi trường miễn dịch xung quanh khối u, đặc điểm bề mặt tế bào u và các dấu ấn sinh học có thể góp phần quyết định đáp ứng. Vì vậy, bác sĩ có thể quan tâm đến chiến lược phối hợp miễn dịch với thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) hoặc hóa trị, với mục tiêu vừa tác động lên khối u vừa thay đổi môi trường vi mô quanh u [4].

Một báo cáo ca bệnh Ewing sarcoma tái phát ở xương hàm trẻ em có sử dụng nivolumab phối hợp temozolomide và irinotecan như điều trị cứu vãn [6]. Tuy nhiên, báo cáo một ca chỉ cho thấy một lựa chọn từng được áp dụng trong hoàn cảnh rất đặc biệt, không đủ để chứng minh hiệu quả chung hay làm phác đồ chuẩn cho mọi trẻ em bị Ewing sarcoma.

Các liệu pháp miễn dịch hướng bề mặt tế bào, như tế bào T mang thụ thể kháng nguyên dạng khảm, còn gọi là CAR T, hoặc kháng thể gắn thuốc, cũng đang được nghiên cứu. Đây là các hướng đầy hứa hẹn nhưng chủ yếu đang ở giai đoạn phát triển và cần thêm thử nghiệm lâm sàng để xác định người bệnh nào hưởng lợi, liều lượng phù hợp và nguy cơ độc tính [4].

Người bệnh nên trao đổi gì với bác sĩ?

Nếu ung thư xương tái phát hoặc di căn, người bệnh có thể hỏi bác sĩ về việc cần xét nghiệm phân tử trên mẫu u hay không, mẫu mô cũ có còn đủ chất lượng không, và có thử nghiệm lâm sàng phù hợp không. Cũng nên hỏi rõ mục tiêu của thuốc là kiểm soát bệnh, thu nhỏ u để hỗ trợ phẫu thuật, giảm triệu chứng hay kéo dài thời gian ổn định bệnh.

Thuốc nhắm trúng đích và miễn dịch có thể gây tác dụng không mong muốn khác với hóa trị, chẳng hạn tăng huyết áp, mệt mỏi, tiêu chảy, thay đổi chức năng gan với một số thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI); hoặc phản ứng viêm ở da, ruột, phổi, tuyến giáp và các cơ quan khác với miễn dịch trị liệu. Người bệnh không nên tự ngừng thuốc hoặc tự dùng sản phẩm được quảng cáo là “tăng miễn dịch” thay cho điều trị ung thư. Hãy báo sớm các triệu chứng mới để bác sĩ đánh giá và xử trí kịp thời.

Mỗi trường hợp ung thư xương là khác nhau. Quyết định điều trị nên được trao đổi trực tiếp với bác sĩ ung bướu điều trị, dựa trên loại sarcoma, giai đoạn bệnh, kết quả xét nghiệm, sức khỏe tổng quát, lợi ích dự kiến và những nguy cơ có thể chấp nhận được.

Nguồn tham khảo

1. Askin Tumor Presents with Ewing Sarcoma of the Femur in Young Female Patient: Case Report and Literature Review. PMC
2. Precision oncology in the treatment of patients with bone sarcomas: an up-to-date narrative review. PMC
3. Next-Generation Sequencing in Translational Sarcoma Research: Biological Insights and Emerging Directions. PMC
4. Emerging Treatments in Bone Tumors: Lessons Learned from the ESMO Annual Meeting. PMC
5. Clinical efficacy and safety outcomes of anlotinib therapy in sarcoma: a systematic review and meta-analysis. PMC
6. Recurrent Mandibular Ewing sarcoma in an 11-year-old boy: a rare pediatric case and review of the literature. PMC