Phẫu thuật trong điều trị ung thư xương: những điều người bệnh nên biết

Khi nghe nói mình hoặc người thân mắc ung thư xương, nhiều người thường lo lắng về khả năng phải cắt bỏ chi, mất chức năng vận động hoặc bệnh sẽ tái phát sau mổ. Những băn khoăn này là dễ hiểu. Trên thực tế, phẫu thuật điều trị ung thư xương không chỉ nhằm lấy bỏ khối u. Bác sĩ còn phải cân nhắc cách bảo vệ thần kinh, mạch máu, cơ và khớp, đồng thời tái tạo phần xương bị khuyết để người bệnh có thể vận động và sinh hoạt tốt nhất có thể.

Ung thư xương nguyên phát có nhiều loại. Sarcoma Ewing (Ewing sarcoma) là một bệnh hiếm, thường xuất hiện ở xương dài hoặc xương dẹt. Một số trường hợp có thể nằm ở đầu trên xương cánh tay, thân xương chày hoặc xương hàm. Mỗi vị trí có đặc điểm giải phẫu và mức độ khó khăn khác nhau, vì vậy kế hoạch phẫu thuật cần được cá thể hóa cho từng người bệnh [1], [2], [5].

Phẫu thuật giữ chi nhằm mục tiêu gì?

Trong nhiều trường hợp, mục tiêu của phẫu thuật là lấy toàn bộ khối u với vùng mô xung quanh cần thiết, nhưng vẫn bảo tồn chi nếu việc này an toàn về mặt ung thư học và có thể duy trì chức năng. Cách tiếp cận này thường được gọi là phẫu thuật bảo tồn chi (limb salvage surgery).

Để thực hiện, bác sĩ cần đánh giá vị trí và phạm vi khối u, mức độ lan vào cơ hoặc mô mềm, tình trạng thần kinh và mạch máu, cũng như khả năng bệnh đã lan đến nơi khác hay chưa. Vùng đầu trên xương cánh tay là một ví dụ phức tạp vì có nhiều cấu trúc quan trọng nằm gần nhau. Trong một trường hợp sarcoma Ewing tại vị trí này, khối u lan đến cơ tam đầu nhưng chưa ảnh hưởng đến cơ delta, nhóm cơ chóp xoay hoặc bó thần kinh mạch máu. Sau hóa trị trước mổ, phần lan vào mô mềm và các nốt ở phổi đã biến mất trên đánh giá tiếp theo. Người bệnh được cắt u và tái tạo bằng đoạn xương mác không có mạch nuôi, kết hợp nẹp tạo hình và chốt trong lòng tủy. Sau 30 tháng theo dõi, báo cáo ghi nhận không tái phát và chức năng đạt mức tốt theo thang điểm vận động chuyên biệt [1].

Kết quả này cho thấy bảo tồn chi có thể thực hiện trong một số hoàn cảnh phù hợp. Tuy nhiên, đây là báo cáo một trường hợp, không có nghĩa mọi người bệnh có khối u tương tự đều có thể đạt kết quả giống nhau. Việc giữ chi chỉ được cân nhắc khi bác sĩ có khả năng lấy u đủ an toàn và vẫn tái tạo được phần xương, khớp hoặc mô mềm bị thiếu.

Nếu khối u bao quanh hoặc xâm lấn nghiêm trọng các mạch máu, thần kinh hay cấu trúc không thể bảo tồn, phương án mổ có thể khác. Quyết định này thường cần được thảo luận bởi nhóm chuyên gia gồm bác sĩ ung thư, phẫu thuật viên chỉnh hình ung thư, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, bác sĩ phục hồi chức năng và các chuyên khoa liên quan.

Vì sao hóa trị có thể được thực hiện trước phẫu thuật?

Với sarcoma Ewing, phẫu thuật thường không phải là bước duy nhất. Hóa trị trước mổ, còn gọi là hóa trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy), có thể được sử dụng nhằm điều trị các tế bào ung thư có khả năng đã lan rộng nhưng chưa nhìn thấy rõ trên hình ảnh, đồng thời làm giảm phạm vi bệnh trước khi phẫu thuật.

Trong trường hợp sarcoma Ewing ở đầu trên xương cánh tay, hóa trị trước mổ làm mất các nốt ở phổi và phần lan vào mô mềm được phát hiện ban đầu [1]. Một trẻ bốn tuổi có sarcoma Ewing lan rộng ở thân xương chày cũng được điều trị hóa trị trước mổ theo phác đồ của nhóm ung thư trẻ em, sau đó mới thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi [2].

Điều này không đồng nghĩa hóa trị trước mổ luôn làm khối u biến mất hoặc phẫu thuật sẽ trở nên đơn giản. Đáp ứng điều trị được đánh giá bằng thăm khám và các phương tiện hình ảnh phù hợp. Sau đó, nhóm điều trị mới cân nhắc thời điểm mổ, phạm vi cắt u và phương án tái tạo.

Trong một số bệnh cảnh khác, phẫu thuật có thể kết hợp với điều trị sau mổ. Một trường hợp sarcoma Ewing ở xương hàm dưới của trẻ 14 tuổi được điều trị hóa trị trước và sau phẫu thuật. Khối u được cắt qua phẫu thuật cắt nửa xương hàm dưới, sau đó tái tạo ngay bằng mảnh ghép sụn xương sườn và nẹp titan. Sau sáu tháng theo dõi, báo cáo ghi nhận chưa thấy tái phát, khuôn mặt cân đối và chức năng miệng được duy trì ở mức thỏa đáng [5].

Tái tạo phần xương bị khuyết như thế nào?

Sau khi cắt u, phần xương còn thiếu có thể nhỏ hoặc rất lớn. Lựa chọn tái tạo phụ thuộc vào vị trí, kích thước khuyết xương, tuổi, mức độ phát triển của trẻ, tình trạng mô mềm và mục tiêu vận động.

Một lựa chọn là dùng xương của chính người bệnh, được gọi là ghép xương tự thân (autograft). Trong trường hợp ở đầu trên xương cánh tay, đoạn xương mác được lấy để thay thế phần xương bị cắt. Đoạn ghép này được cố định bằng nẹp và chốt trong lòng tủy [1]. Xương mác có thể giúp tạo khung xương mới, nhưng quá trình liền xương và khả năng chịu lực cần được theo dõi trong thời gian dài.

Một phương pháp khác là chiếu xạ ngoài cơ thể (extracorporeal irradiation). Trong kỹ thuật này, phần xương chứa u được lấy ra, xử lý bằng tia xạ để loại bỏ tế bào ung thư, sau đó được đưa trở lại cơ thể làm vật liệu tái tạo. Ở trẻ bốn tuổi bị sarcoma Ewing tại thân xương chày, phương pháp này được thực hiện cùng với tái tạo bằng vạt mô tự do có mạch máu nuôi. Báo cáo cho rằng đây là một lựa chọn có khả năng bảo tồn chi, tái tạo phần xương lớn và che phủ khuyết mô mềm trong cùng một cuộc mổ [2].

Với trẻ đang lớn, việc tái tạo còn cần tính đến sự phát triển chiều dài của xương và thay đổi chức năng theo thời gian. Vì vậy, phương án phù hợp ở một trẻ nhỏ có thể khác với người trưởng thành. Các mảnh ghép, nẹp hoặc vật liệu tái tạo có thể cần được đánh giá định kỳ để phát hiện sớm vấn đề về liền xương, biến dạng hoặc hạn chế vận động.

Ở xương hàm dưới, mục tiêu không chỉ là tạo hình xương mà còn giữ cân đối khuôn mặt, khả năng nhai, nói và mở miệng. Mảnh ghép sụn xương sườn được sử dụng trong trường hợp trẻ nói trên cho thấy một phương án tái tạo có thể phù hợp với người bệnh còn đang phát triển, nhưng đây vẫn là kinh nghiệm từ một ca bệnh riêng lẻ [5].

Phẫu thuật khi ung thư đã lan đến phổi

Sarcoma xương và sarcoma mô mềm có thể lan đến phổi. Trong một số trường hợp được lựa chọn, bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật lấy các tổn thương di căn phổi, còn gọi là phẫu thuật cắt di căn phổi (pulmonary metastasectomy).

Một nghiên cứu tại một trung tâm chuyên sâu đã xem xét 57 người bệnh trải qua tổng cộng 80 cuộc phẫu thuật vì di căn phổi của sarcoma. Trong nhóm người bệnh đã được chọn để phẫu thuật, hai yếu tố liên quan rõ hơn đến thời gian sống và thời gian không bệnh là khả năng lấy hết tổn thương và khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán ung thư ban đầu đến khi xuất hiện di căn. Hạch bạch huyết trong lồng ngực dù không phát hiện trước mổ cũng liên quan đến thời gian sống ngắn hơn [3].

Nghiên cứu này không cho thấy số lượng tổn thương được lấy, loại sarcoma hay cách tiếp cận phẫu thuật tạo ra khác biệt rõ ràng trong nhóm đã được chọn. Tuy nhiên, cần hiểu đúng rằng nghiên cứu không chứng minh được ai chắc chắn có lợi từ phẫu thuật so với điều trị không phẫu thuật. Những người được mổ đã được lựa chọn trước dựa trên nhiều yếu tố. Vì vậy, việc có nên mổ di căn phổi hay không cần được quyết định riêng cho từng người bệnh, dựa trên toàn bộ kết quả chụp chiếu, tình trạng chung và khả năng kiểm soát khối u nguyên phát.

Những nguy cơ cần biết sau phẫu thuật

Phẫu thuật ung thư xương có thể là một cuộc mổ lớn. Nguy cơ phụ thuộc vào vị trí khối u, kích thước vùng cắt bỏ, tình trạng mô mềm, phương pháp tái tạo và các điều trị kết hợp.

Các vấn đề có thể được bác sĩ theo dõi gồm nhiễm trùng, chậm liền vết mổ, khó liền xương, hạn chế vận động, đau, tổn thương thần kinh hoặc mạch máu và nhu cầu phẫu thuật bổ sung. Người bệnh cũng có thể cần thời gian phục hồi chức năng kéo dài để tập vận động, tăng sức cơ và thích nghi với phần xương được tái tạo.

Một nghiên cứu trên người bệnh sarcoma mô mềm ghi nhận biến chứng liền vết thương xảy ra ở 30,8% trường hợp. Nguy cơ cao hơn được liên quan với độ ác tính cao, có di căn, phải cắt xương, cần phẫu thuật chỉnh sửa nhiều lần, đóng vết thương lần hai hoặc bệnh tái phát nhiều lần. Biến chứng liền vết thương cũng liên quan đến thời gian nằm viện ban đầu dài hơn và nguy cơ tử vong cao hơn trong nghiên cứu đó [6]. Vì nghiên cứu này tập trung vào sarcoma mô mềm, các con số không nên áp dụng trực tiếp cho mọi người bệnh ung thư xương. Tuy vậy, kết quả cho thấy việc đánh giá vết mổ và chăm sóc sau mổ có vai trò rất quan trọng.

Người bệnh nên báo sớm cho nhân viên y tế nếu vết mổ đỏ hơn, sưng tăng, đau nhiều, chảy dịch, có mùi bất thường, sốt hoặc khó vận động hơn. Không nên tự ý ngừng thuốc, tự thay băng hoặc tập luyện quá sức khi chưa được hướng dẫn.

Theo dõi sau mổ có ý nghĩa gì?

Phẫu thuật thành công không đồng nghĩa nguy cơ tái phát đã hoàn toàn chấm dứt. Người bệnh thường cần tái khám theo kế hoạch để đánh giá vết mổ, chức năng chi, tình trạng xương tái tạo và khả năng bệnh xuất hiện trở lại tại chỗ hoặc ở cơ quan khác.

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ giúp nhóm điều trị biết bản chất khối u và tình trạng diện cắt. Diện cắt liên quan đến việc mô ung thư có còn ở rìa phần đã lấy hay không. Thông tin này, cùng với đáp ứng hóa trị và kết quả chụp hình, có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị tiếp theo.

Ở một số loại sarcoma rất hiếm, chẩn đoán cần kết hợp hình thái tế bào, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm di truyền. Trong một trường hợp sarcoma Ewing nguyên phát trong sọ có liên quan đến xương đỉnh, chẩn đoán được hỗ trợ bởi sự hiện diện của dấu ấn CD99 và tái sắp xếp gen EWSR1. Người bệnh đã được phẫu thuật cắt tổn thương, nhưng điều trị bổ trợ bị trì hoãn do mang thai [4]. Trường hợp này nhấn mạnh rằng thời điểm và loại điều trị cần được cân nhắc cùng hoàn cảnh riêng của người bệnh.

Trao đổi gì với bác sĩ trước khi quyết định?

Trước phẫu thuật, người bệnh hoặc gia đình có thể hỏi bác sĩ về mục tiêu của cuộc mổ, phần xương và mô nào dự kiến được cắt bỏ, khả năng bảo tồn chi, phương án tái tạo, thời gian phục hồi và các điều trị cần tiếp tục sau đó. Nếu có di căn, hãy hỏi rõ mục tiêu của phẫu thuật là kiểm soát bệnh, cải thiện chức năng hay giảm triệu chứng.

Mỗi trường hợp ung thư xương có vị trí, mức độ lan rộng và đáp ứng điều trị khác nhau. Những kết quả tốt được mô tả trong các báo cáo không thể bảo đảm cho từng cá nhân. Người bệnh nên trao đổi đầy đủ với nhóm điều trị đa chuyên khoa để hiểu lợi ích, giới hạn và nguy cơ của phẫu thuật trước khi đưa ra quyết định.

Bối cảnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư vẫn là gánh nặng sức khỏe lớn, với 177.404 ca mắc mới và 111.015 ca tử vong do ung thư được ghi nhận trong GLOBOCAN 2024. Tuy nhiên, bảng số liệu này không có dòng riêng cho ung thư xương. Ung thư xương nguyên phát được xem là bệnh hiếm, vì vậy người bệnh và gia đình có thể gặp khó khăn khi tìm kiếm thông tin, lựa chọn nơi điều trị hoặc kết nối với những người có hoàn cảnh tương tự.

Khi được chẩn đoán hoặc nghi ngờ ung thư xương, người bệnh nên khám tại cơ sở chuyên khoa ung bướu có đội ngũ đa chuyên ngành, gồm bác sĩ ung bướu, phẫu thuật viên, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và phục hồi chức năng. Việc đánh giá kỹ vị trí khối u, mức độ lan rộng và chức năng của chi rất quan trọng trước khi quyết định phẫu thuật.

Hãy chuẩn bị các câu hỏi về mục tiêu mổ, khả năng bảo tồn chi, nhu cầu điều trị thêm và kế hoạch phục hồi sau phẫu thuật. Người bệnh cũng nên hỏi cơ sở điều trị về quyền lợi bảo hiểm y tế, các thủ tục chuyển tuyến và những khoản chi có thể phát sinh để chủ động hơn trong quá trình điều trị.

Nguồn tham khảo

1. Proximal Humerus Ewing Sarcoma: Technical Challenges and Strategies for Bone Defect Reconstruction. PMC
2. Limb Salvage for Entire Tibial Ewing Sarcoma in a 4-year-Old Child Using Extracorporeal Irradiation and Free Flap Reconstruction: A Case Report and Surgical Technique. PMC
3. Clinicopathological Prognostic Factors After Pulmonary Metastasectomy for Bone and Soft-Tissue Sarcoma: A Single-Centre Retrospective–Prospective Cohort Study. PMC
4. Recurrent Primary Intracranial Ewing Sarcoma With Parietal Bone Involvement: A Case Report. PMC
5. Ewing sarcoma of the mandible in a child—reconstruction using a chondrocostal graft. PMC
6. The Identification of Risk Factors in the Development of Wound Healing Complications in Soft Tissue Sarcoma Patients. PMC