Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch cho ung thư vú

Điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch có thể mang lại lợi ích đáng kể cho một số người bệnh ung thư vú, nhưng không phải ai cũng phù hợp. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc chủ yếu vào loại thụ thể của tế bào ung thư, giai đoạn bệnh, kết quả xét nghiệm gen, các bệnh đi kèm và những điều trị đã sử dụng trước đó.

Điều trị nhắm trúng đích là gì?

Điều trị nhắm trúng đích sử dụng thuốc nhằm vào một đặc điểm cụ thể giúp tế bào ung thư phát triển hoặc tồn tại. So với hóa trị truyền thống, thuốc nhắm trúng đích có mục tiêu sinh học rõ hơn, tuy nhiên vẫn có thể gây tác dụng không mong muốn và không phải lúc nào cũng thay thế được phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc nội tiết trị liệu.

Việc xác định mục tiêu thường dựa trên xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm sinh học phân tử. Một số nhóm quan trọng gồm:

Nhóm HER2. HER2 là một protein nằm trên bề mặt tế bào. Khi ung thư có quá nhiều HER2, bệnh được gọi là HER2 dương tính. Người bệnh có thể được cân nhắc các thuốc kháng HER2 như trastuzumab, pertuzumab, thuốc liên hợp kháng thể và thuốc ức chế tyrosine kinase. Một phân tích gộp mạng lưới đã tổng hợp 14 thử nghiệm ngẫu nhiên với 5.289 người bệnh ung thư vú HER2 dương tính tiến triển hoặc tại chỗ tiến triển để so sánh hiệu quả và độ an toàn của các thuốc ức chế tyrosine kinase hướng HER2 [4]. Kết quả dạng xếp hạng trong nghiên cứu này giúp bác sĩ tham khảo, nhưng không có nghĩa một thuốc luôn tốt nhất cho mọi người bệnh. Lựa chọn còn phụ thuộc vào thuốc đã dùng trước đây, bệnh lý đi kèm, khả năng uống thuốc và nguy cơ tác dụng phụ.

Nhóm CDK4 và CDK6. Đây là các thuốc thường được dùng cho ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và HER2 âm tính, nhất là bệnh tiến triển hoặc di căn. Thuốc tác động vào các protein giúp tế bào đi qua chu kỳ phân chia. Nguồn nghiên cứu về AVATAR II đang đánh giá việc phối hợp xạ trị định vị thân bằng liều cao với tiếp tục thuốc nội tiết và thuốc ức chế CDK4 và CDK6 ở người bệnh có một đến năm vị trí bệnh tiến triển ngoài não [6]. Điều này cho thấy trong một số tình huống, bác sĩ có thể tiếp tục thuốc toàn thân đang kiểm soát phần lớn bệnh, đồng thời xử lý riêng các ổ tiến triển bằng xạ trị. Đây là chiến lược đang được nghiên cứu, không nên tự áp dụng ngoài chỉ định chuyên khoa.

Nhóm liên quan đến gen BRCA. Một số người bệnh mang đột biến BRCA di truyền có thể được cân nhắc thuốc ức chế PARP, chẳng hạn olaparib, trong những chỉ định phù hợp. Khảo sát 150 bác sĩ ung thư tại Hoa Kỳ cho thấy kết quả xét nghiệm BRCA di truyền có ảnh hưởng đến quyết định điều trị ở nhiều trường hợp, và olaparib được ưu tiên hơn thuốc ức chế CDK4 và CDK6 đơn độc trong một số tình huống ung thư vú HER2 âm tính có đột biến BRCA [3]. Tuy nhiên, đây là khảo sát về xu hướng lựa chọn của bác sĩ, không phải bằng chứng rằng mọi người có đột biến BRCA đều phải dùng olaparib.

Điều trị miễn dịch trong ung thư vú

Điều trị miễn dịch giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công tế bào ung thư tốt hơn. Thuốc được biết đến nhiều nhất trong ung thư vú là pembrolizumab, một thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thuốc này thường được cân nhắc trong một số trường hợp ung thư vú bộ ba âm tính, tức không có thụ thể estrogen, progesterone và không tăng biểu hiện HER2.

Trong một báo cáo ca bệnh, người bệnh 42 tuổi bị ung thư vú bộ ba âm tính kích thước 5 cm, đồng thời đang dùng ofatumumab, một kháng thể kháng CD20, để điều trị bệnh đa xơ cứng. Người bệnh được điều trị trước phẫu thuật bằng hóa trị kết hợp pembrolizumab, sau đó phẫu thuật và đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học; đến thời điểm báo cáo, bệnh đa xơ cứng không nặng lên [2]. Tuy nhiên, đây chỉ là một trường hợp riêng lẻ. Kết quả này không đủ để khẳng định phối hợp các thuốc miễn dịch luôn an toàn, đặc biệt ở người có bệnh tự miễn hoặc đang dùng thuốc làm thay đổi hệ miễn dịch.

Trong thực hành, bác sĩ có thể xem xét miễn dịch trị liệu trước phẫu thuật, sau phẫu thuật hoặc trong bệnh tiến triển tùy phác đồ, mức độ nguy cơ và kết quả xét nghiệm. Không phải mọi ung thư vú bộ ba âm tính đều có lợi ích giống nhau. Khả năng đáp ứng còn phụ thuộc vào giai đoạn, đặc điểm khối u, tình trạng hạch, các xét nghiệm miễn dịch và sức khỏe tổng thể.

Xét nghiệm nào ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc?

Trước khi quyết định, người bệnh thường cần biết các thông tin sau:

1. Tình trạng HER2, thụ thể estrogen và thụ thể progesterone.

2. Giai đoạn bệnh, kích thước khối u, tình trạng hạch và có hay không di căn.

3. Khả năng mang đột biến BRCA hoặc các gen liên quan khác. Xét nghiệm gen di truyền nên được tư vấn phù hợp vì kết quả có thể liên quan đến người thân trong gia đình.

4. Một số xét nghiệm trên mô u có thể giúp đánh giá khả năng hưởng lợi từ miễn dịch trị liệu. Việc có cần xét nghiệm nào và cách diễn giải kết quả phụ thuộc từng phác đồ.

5. Chức năng tim, gan, thận, tình trạng thần kinh, bệnh tự miễn và các thuốc đang dùng.

Nguồn nghiên cứu về quyết định xét nghiệm BRCA cho thấy tuổi người bệnh có thể được các bác sĩ xem xét quan trọng hơn kích thước u và tình trạng hạch trong một số trường hợp ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và HER2 âm tính [3]. Tuy nhiên, kết quả khảo sát này không thay thế hướng dẫn điều trị và đánh giá cá nhân hóa.

Tác dụng không mong muốn và theo dõi

Thuốc nhắm trúng đích có thể gây tiêu chảy, phát ban, tổn thương gan, mệt mỏi, giảm tế bào máu hoặc ảnh hưởng chức năng tim tùy nhóm thuốc. Một số thuốc HER2 cần theo dõi tim định kỳ. Thuốc ức chế CDK4 và CDK6 có thể gây giảm tế bào máu, mệt mỏi hoặc rối loạn chức năng gan. Thuốc ức chế PARP có thể gây buồn nôn, mệt mỏi và giảm tế bào máu.

Miễn dịch trị liệu có thể gây phản ứng viêm do hệ miễn dịch hoạt động quá mức. Biểu hiện có thể liên quan đến da, ruột, gan, phổi, tuyến giáp hoặc các cơ quan khác. Người bệnh cần báo sớm cho bác sĩ khi có tiêu chảy kéo dài, khó thở, ho mới xuất hiện, vàng da, phát ban lan rộng, sốt, đau đầu bất thường hoặc mệt mỏi tăng nhanh. Không nên tự dùng corticoid hay ngừng thuốc mà chưa trao đổi với đội ngũ điều trị.

Điều trị ung thư vú cũng có thể để lại mệt mỏi, hạn chế vận động vai hoặc phù bạch huyết. Một nghiên cứu đoàn hệ trên 5.729 phụ nữ cho thấy các vấn đề này vẫn có thể được ghi nhận từ ba đến bảy năm sau phẫu thuật [1]. Vì vậy, phục hồi chức năng, vận động phù hợp và theo dõi lâu dài có vai trò quan trọng, không chỉ tập trung vào việc kiểm soát khối u.

Lời khuyên thực tế cho người bệnh

Người bệnh nên mang theo danh sách đầy đủ thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm bổ sung và các sản phẩm thảo dược. Một số sản phẩm có thể ảnh hưởng chuyển hóa thuốc hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu, độc gan hay tương tác với điều trị. Các phương pháp như châm cứu, yoga, thiền hoặc thư giãn có thể hỗ trợ giảm một số triệu chứng ở vài người, nhưng chỉ nên dùng như biện pháp bổ trợ, không thay thế điều trị ung thư [5].

Hãy hỏi bác sĩ bốn điểm chính: mục tiêu của điều trị là chữa khỏi hay kiểm soát bệnh, thuốc được chọn dựa trên xét nghiệm nào, lợi ích dự kiến và nguy cơ quan trọng nhất là gì, cùng kế hoạch theo dõi ra sao. Mỗi ca ung thư vú khác nhau, ngay cả khi cùng một loại thụ thể. Người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ ung bướu điều trị trước khi bắt đầu, đổi hoặc ngừng bất kỳ thuốc nhắm trúng đích hay thuốc miễn dịch nào.

Nguồn tham khảo

1. Association Between Danish Guideline Treatments for Breast Cancer and Physiotherapy‐Relevant Late Effects: A Nationwide Cohort Study. PMC
2. Combining Pembrolizumab and Ofatumumab in Triple-Negative Breast Cancer and Multiple Sclerosis: A Case Report. PMC
3. Factors influencing oncologists’ decisions for germline BRCA testing and adjuvant therapy selection in HER2-negative early breast cancer. PMC
4. Efficacy and Safety Ranking of HER2-Targeted TKIs in Advanced Breast Cancer: A Bayesian Network Meta-Analysis. PMC
5. Evidence-Based Perspectives on Complementary and Alternative Medicine in Cancer Treatment: Current Advances and Clinical Relevance. PMC
6. Does stereotactic ablative body radiotherapy (SABR) added to continued systemic therapy improve time to treatment failure compared with physician’s choice of systemic therapy in oligoprogressive ER-positive, HER2-negative advanced breast cancer? Study protocol for a multicentre, randomised, open-label phase II trial in Australian tertiary cancer centres (AVATAR-II). PMC