Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư nội mạc tử cung: những điều người bệnh nên biết

Ung thư nội mạc tử cung là ung thư xuất phát từ lớp niêm mạc lót bên trong tử cung. Điều trị hiện nay không chỉ dựa vào vị trí và mức độ lan rộng của khối u, mà ngày càng chú trọng đặc điểm sinh học của từng ung thư, sức khỏe tổng thể, tuổi, mong muốn sinh con và khả năng tiếp cận xét nghiệm chuyên sâu.

Những cập nhật gần đây trong phân giai đoạn và hướng dẫn điều trị hướng đến mục tiêu cá thể hóa. Điều này có nghĩa là hai người cùng được chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung có thể không nhất thiết nhận kế hoạch điều trị giống nhau. Tuy nhiên, sự thay đổi này cũng làm cho quá trình ra quyết định phức tạp hơn. Người bệnh có thể cần thời gian để hiểu kết quả giải phẫu bệnh, xét nghiệm phân tử và lý do bác sĩ đề xuất một phương án cụ thể.

Điều trị không còn chỉ dựa trên giai đoạn giải phẫu

Trước đây, việc đánh giá ung thư nội mạc tử cung chủ yếu dựa vào mức độ khối u nằm trong tử cung hay đã lan đến cổ tử cung, hạch bạch huyết hoặc cơ quan khác. Hệ thống phân giai đoạn FIGO năm 2023 đã đưa thêm thông tin phân tử vào đánh giá bệnh, bên cạnh các đặc điểm giải phẫu và giải phẫu bệnh truyền thống [4].

Xét nghiệm phân tử là xét nghiệm tìm các thay đổi trong tế bào ung thư. Một số thông tin được nhắc đến trong cập nhật FIGO gồm đột biến POLE và tình trạng protein p53. Những đặc điểm này có thể giúp dự đoán diễn tiến của bệnh tốt hơn so với việc chỉ nhìn kích thước khối u hoặc mức độ xâm lấn [4].

Việc bổ sung dữ liệu phân tử được kỳ vọng giúp tránh hai tình huống. Thứ nhất là điều trị quá mức, khi người bệnh phải nhận điều trị mạnh hơn mức thực sự cần thiết. Thứ hai là điều trị chưa đủ, khi một ung thư có đặc điểm sinh học nguy cơ cao nhưng không được nhận chiến lược phù hợp [4].

Dù vậy, người bệnh cần biết rằng xét nghiệm phân tử chưa phải lúc nào cũng sẵn có ở mọi cơ sở. Khả năng tiếp cận có thể khác nhau tùy nơi điều trị. Ngoài ra, kết quả phân tử đôi khi chỉ có sau phẫu thuật, nên giai đoạn hoặc đánh giá nguy cơ có thể được điều chỉnh khi có đầy đủ kết quả. Đây không nhất thiết là dấu hiệu cho thấy chẩn đoán trước đó sai, mà phản ánh việc bác sĩ đang có thêm thông tin để lập kế hoạch chính xác hơn [4].

Một số chuyên gia đề xuất nên giữ phần phân giai đoạn giải phẫu ổn định và thống nhất, trong khi dùng kết quả phân tử cùng thông tin mô bệnh học để xếp nhóm nguy cơ và lựa chọn điều trị. Cách tiếp cận này có thể giúp việc trao đổi giữa các cơ sở y tế rõ ràng hơn, đồng thời vẫn hỗ trợ điều trị cá thể hóa [4].

Phân nhóm phân tử có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị

Phân loại phân tử dựa trên nghiên cứu hệ gen ung thư đã thay đổi cách hiểu về ung thư nội mạc tử cung. Một tổng quan hệ thống ghi nhận rằng các nhóm phân tử khác nhau có ý nghĩa tiên lượng khác nhau, dù mức độ chắc chắn của bằng chứng không giống nhau giữa các nhóm người bệnh, phương pháp xét nghiệm và bối cảnh điều trị [8].

Trong nhiều nghiên cứu, ung thư có đột biến POLE thường liên quan với kết quả thuận lợi hơn so với nhiều nhóm khác [8]. Ngược lại, bất thường p53 thường được quan tâm vì có thể gặp trong các thể bệnh có diễn tiến đáng lo ngại hơn. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm không nên được hiểu tách rời khỏi các yếu tố khác. Bác sĩ vẫn cần kết hợp loại mô học, mức độ xâm lấn, tình trạng mạch máu và bạch huyết, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật, tuổi và sức khỏe toàn thân của người bệnh.

Người bệnh có thể nghe những thuật ngữ như “ung thư có nhiều đặc điểm phân tử” hoặc “kết quả xét nghiệm không hoàn toàn điển hình”. Tổng quan về phân loại phân tử cho thấy những khối u có nhiều dấu ấn phân loại là một lĩnh vực còn đang được nghiên cứu, và cách diễn giải có thể cần sự tham gia của bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ ung thư phụ khoa và bác sĩ điều trị toàn thân [8].

Vì vậy, nếu bác sĩ đề nghị xét nghiệm bổ sung hoặc thảo luận ca bệnh trong hội đồng chuyên môn, điều này thường nhằm làm rõ nguy cơ và lựa chọn phương án phù hợp hơn cho từng người.

Phẫu thuật vẫn là nền tảng điều trị quan trọng

Với ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm, phẫu thuật thường đóng vai trò trung tâm. Phẫu thuật vừa giúp lấy bỏ khối u, vừa cung cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh để hỗ trợ quyết định điều trị tiếp theo.

Hiện nay, phẫu thuật ít xâm lấn, bao gồm nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật có hỗ trợ robot, đã được thiết lập cho bệnh giai đoạn sớm [3]. So với mổ bụng, các phương pháp ít xâm lấn sử dụng những đường rạch nhỏ hơn. Tuy nhiên, “ít xâm lấn” không có nghĩa là hoàn toàn không có nguy cơ.

Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh phẫu thuật cắt tử cung ít xâm lấn với mổ bụng ở ung thư nội mạc tử cung và ung thư cổ tử cung cho thấy mỗi cách mổ có những kiểu biến chứng khác nhau [6]. Trong phân tích này, nguy cơ tổn thương bàng quang và tổn thương âm đạo cao hơn ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn, trong khi nguy cơ bục vết mổ thấp hơn so với mổ bụng [6]. Kết quả này nhắc rằng lựa chọn phương pháp mổ cần được cá thể hóa, thay vì cho rằng một phương pháp luôn phù hợp hơn mọi phương pháp khác.

Ở bệnh tiến triển hơn, đặc biệt khi cần phẫu thuật giảm tối đa khối u trong ổ bụng, mổ bụng vẫn được xem là tiêu chuẩn quan trọng [3]. Mổ bụng có thể cần thiết khi bác sĩ phải tiếp cận rộng rãi các cơ quan trong bụng, đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và cố gắng lấy bỏ tối đa tổn thương có thể cắt được.

Do đó, nếu bác sĩ đề nghị mổ bụng thay vì nội soi, điều này không đồng nghĩa phương pháp hiện đại không được áp dụng. Có thể bác sĩ đang đánh giá rằng tình trạng bệnh cần một cách tiếp cận an toàn và hiệu quả hơn về mặt ung thư học.

Cân nặng, béo phì và nguy cơ quanh phẫu thuật

Béo phì có liên quan với nguy cơ biến chứng quanh phẫu thuật cao hơn và làm tăng độ phức tạp của phẫu thuật ung thư phụ khoa [2]. “Quanh phẫu thuật” là giai đoạn trước, trong và sau mổ. Đây là lý do nhóm điều trị có thể đánh giá kỹ hơn về tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, vận động, nguy cơ huyết khối và khả năng hồi phục.

Tổng quan hệ thống về vấn đề này cho thấy phẫu thuật ít xâm lấn có thể làm giảm một số biến chứng liên quan đến béo phì [2]. Tuy nhiên, quyết định không nên chỉ dựa vào chỉ số khối cơ thể, còn gọi là BMI. Các chỉ số về lượng mỡ và thành phần cơ thể có thể dự báo nguy cơ phẫu thuật chính xác hơn BMI đơn thuần trong một số hoàn cảnh [2].

Với người bệnh, thông điệp quan trọng là không nên xem cân nặng như một lý do để tự trách bản thân hoặc trì hoãn việc điều trị cần thiết. Thay vào đó, bác sĩ có thể dùng thông tin này để chuẩn bị tốt hơn trước mổ, lựa chọn kỹ thuật phù hợp hơn và theo dõi sát hơn sau mổ.

Các biện pháp chuẩn bị có thể bao gồm kiểm soát bệnh đi kèm, điều chỉnh thuốc đang dùng, đánh giá nguy cơ gây mê và xây dựng kế hoạch hồi phục. Mức độ chuẩn bị cụ thể phụ thuộc vào từng người bệnh và không phải ai cũng cần giống nhau.

Tuổi cao và bệnh lý đi kèm cần được cân nhắc đầy đủ

Người lớn tuổi bị ung thư phụ khoa thường có thêm bệnh lý mạn tính. Nghiên cứu trên phụ nữ từ 65 tuổi trở lên bị ung thư phụ khoa, bao gồm ung thư nội mạc tử cung, cho thấy gánh nặng bệnh đi kèm có liên quan đến việc lựa chọn điều trị ban đầu [7].

Điều này không có nghĩa tuổi cao hoặc có bệnh nền thì không thể điều trị theo hướng chữa khỏi. Ngược lại, nghiên cứu nhấn mạnh rằng bác sĩ cần đánh giá toàn diện hơn, thay vì chỉ dựa vào tuổi theo năm sinh. Chức năng vận động, dinh dưỡng, bệnh tim phổi, bệnh thận, nhận thức, thuốc đang dùng và mục tiêu sống của người bệnh đều có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.

Trong thực tế, kế hoạch điều trị cho người lớn tuổi có thể cần cân bằng giữa hiệu quả kiểm soát ung thư, khả năng chịu đựng điều trị, nguy cơ biến chứng và chất lượng cuộc sống. Người bệnh hoặc gia đình nên chủ động thông báo đầy đủ các bệnh đang có, các thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng, cũng như những khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày.

Bảo tồn khả năng sinh sản chỉ dành cho nhóm được chọn lọc

Điều trị tiêu chuẩn của ung thư nội mạc tử cung thường có thể ảnh hưởng vĩnh viễn đến khả năng mang thai. Vì vậy, với người còn trong độ tuổi sinh sản và mong muốn có con, vấn đề bảo tồn khả năng sinh sản có thể rất quan trọng.

Dữ liệu khảo sát thực hành tại Australia cho thấy các bác sĩ có sự đồng thuận tương đối về việc lựa chọn người bệnh phù hợp cho điều trị bảo tồn sinh sản. Nhóm thường được cân nhắc là ung thư FIGO độ 1, với không có xâm lấn cơ tử cung hoặc chỉ xâm lấn khu trú [1]. Nội soi buồng tử cung được nhiều bác sĩ ưu tiên trong chẩn đoán, và dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel được ưa chuộng như điều trị ban đầu [1].

Dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel là một dụng cụ đặt trong buồng tử cung, có giải phóng hormone progestogen. Đây là cách tiếp cận khác với điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn và chỉ có thể phù hợp với một số trường hợp được đánh giá cẩn thận.

Điều quan trọng là điều trị bảo tồn sinh sản không nên được xem là lựa chọn đơn giản hay áp dụng rộng rãi. Các hướng dẫn quốc tế có đề cập phương án này, nhưng cũng nêu rõ còn thiếu bằng chứng chất lượng cao cho nhiều khuyến nghị [1]. Khảo sát cũng cho thấy vẫn có khác biệt trong cách các bác sĩ xử trí ở một số tình huống [1].

Người bệnh cân nhắc hướng điều trị này cần được tư vấn rõ về tiêu chuẩn lựa chọn, nhu cầu theo dõi sát, khả năng phải thay đổi kế hoạch nếu bệnh không đáp ứng, và các lựa chọn sinh sản trong tương lai. Việc phối hợp giữa bác sĩ ung thư phụ khoa và chuyên gia hỗ trợ sinh sản có thể đặc biệt hữu ích.

Một số thể bệnh hiếm vẫn còn nhiều khoảng trống bằng chứng

Ung thư biểu mô thanh dịch trong biểu mô nội mạc tử cung, còn gọi là SEIC, là tổn thương hiếm và không xâm lấn tại lớp biểu mô nội mạc tử cung. Tổn thương này thường có bất thường p53 [5].

Dù từng được xem là tổn thương tiền thân, các hệ thống phân loại gần đây ngày càng đặt SEIC trong phổ rộng hơn của ung thư thanh dịch. Tuy vậy, dữ liệu về kết quả điều trị còn hạn chế, nên nhóm nguy cơ và cách xử trí vẫn chưa hoàn toàn thống nhất [5].

Theo mô tả từ nghiên cứu đang xây dựng sổ bộ theo dõi tại Hà Lan, nhiều nơi thực hiện phân giai đoạn phẫu thuật đầy đủ, gồm đánh giá hạch vùng chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Tuy nhiên, bằng chứng trực tiếp ủng hộ cách làm này vẫn còn ít [5]. Việc xây dựng sổ bộ đa trung tâm nhằm theo dõi kết quả điều trị, sống còn và chất lượng cuộc sống cho thấy cộng đồng chuyên môn vẫn đang tìm câu trả lời rõ hơn cho nhóm bệnh hiếm này.

Nếu được chẩn đoán một thể mô học hiếm, người bệnh có thể cân nhắc hỏi bác sĩ liệu ca bệnh có cần được đánh giá tại trung tâm có kinh nghiệm hoặc được hội chẩn đa chuyên khoa hay không.

Những câu hỏi nên trao đổi trong buổi khám

Khi nhận chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung, người bệnh có thể cảm thấy choáng ngợp trước nhiều thuật ngữ và lựa chọn. Có thể hỏi bác sĩ về loại mô học, giai đoạn bệnh hiện tại, các xét nghiệm phân tử đã thực hiện hoặc dự kiến thực hiện, và kết quả đó có thể ảnh hưởng thế nào đến điều trị.

Nếu phẫu thuật được đề nghị, bạn có thể hỏi mục tiêu của ca mổ là gì, vì sao bác sĩ khuyến nghị nội soi, robot hoặc mổ bụng, các nguy cơ riêng liên quan đến sức khỏe của mình và thời gian hồi phục dự kiến. Nếu còn mong muốn sinh con, nên trao đổi điều này sớm trước khi quyết định điều trị.

Các cập nhật hướng dẫn đang đưa điều trị ung thư nội mạc tử cung đến gần hơn với chăm sóc cá thể hóa. Tuy nhiên, lựa chọn tốt nhất vẫn cần dựa trên đầy đủ kết quả xét nghiệm, giai đoạn bệnh, bệnh lý đi kèm, mong muốn cá nhân và nguồn lực điều trị. Hãy trao đổi kỹ với bác sĩ điều trị để cùng lựa chọn kế hoạch phù hợp nhất với tình trạng và mục tiêu của bạn.

Bối cảnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư thân tử cung, trong đó chủ yếu là ung thư nội mạc tử cung, là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm. Theo GLOBOCAN 2024, Việt Nam ghi nhận 2.262 ca mắc mới trong năm, xếp thứ 15 trong các loại ung thư và chiếm 1,3% tổng số ca ung thư. Bệnh gây 733 ca tử vong, xếp thứ 20. Cũng theo GLOBOCAN 2024, có 6.614 người đang sống trong vòng 5 năm sau chẩn đoán, cho thấy nhiều người bệnh vẫn có cơ hội điều trị và theo dõi lâu dài.

Nếu có triệu chứng như ra huyết âm đạo bất thường, đặc biệt sau mãn kinh, kinh nguyệt kéo dài hoặc ra nhiều hơn bình thường, đau vùng chậu, người bệnh nên đi khám sớm. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm thường tạo điều kiện thuận lợi hơn cho điều trị.

Người bệnh nên khám và điều trị tại các cơ sở chuyên khoa ung bướu hoặc bệnh viện có phối hợp sản phụ khoa, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh và xạ trị, hóa trị khi cần. Khi trao đổi với bác sĩ, hãy hỏi rõ về các lựa chọn điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh, kế hoạch theo dõi và quyền lợi bảo hiểm y tế để chủ động chuẩn bị chi phí.

Nguồn tham khảo

1. Fertility‐Sparing Treatment of Endometrial Cancer: Survey of Australian Practice. PMC
2. Impact of Obesity and Adiposity Measures on Perioperative Outcomes in Gynecologic Malignancy Surgery: A Systematic Review. PMC
3. The evolving role of open abdominal surgery in gynecological malignancies in the era of minimally invasive and precision oncology. PMC
4. Clinical Implications of Incorporating Molecular Profiles into the Staging of Endometrial Cancer: A Critical Review of the 2023 FIGO System on the Wave of 2025 ESGO/ESTRO/ESP Guidelines. PMC
5. Intraepithelial serous carcinoma of the endometrium: protocol for a prospective multicentre registry in the Netherlands. PMC
6. Complications, recurrence, and survival rates for endometrial and cervical cancer treated by minimally invasive surgery: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PMC
7. Association of comorbidity burden with initial treatment allocation in older women with gynecologic cancer: a retrospective cohort study. PMC
8. Molecular Classification of Endometrial Cancer in the Era of Precision Oncology: Prognostic Significance, Emerging Biomarkers, and Personalized Therapeutic Strategies—A Systematic Review. PMC