Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch cho ung thư thận

Điều trị nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch đã thay đổi đáng kể cách điều trị ung thư biểu mô tế bào thận, đặc biệt khi bệnh đã lan rộng hoặc không thể phẫu thuật triệt để. Nhiều người bệnh hiện có thể được dùng phối hợp thuốc miễn dịch với thuốc nhắm trúng đích, nhưng lựa chọn cụ thể cần dựa vào loại ung thư thận, mức độ lan tràn, sức khỏe tổng thể, chức năng thận và nguy cơ tác dụng phụ của từng người.

Hai nhóm thuốc này hoạt động như thế nào?

Ung thư thận thường được nhắc đến nhiều nhất là ung thư biểu mô tế bào thận, trong đó thể tế bào sáng là thể hay gặp. Các tế bào ung thư có thể tạo ra tín hiệu giúp chúng tăng sinh, sống sót và hình thành mạch máu mới để được nuôi dưỡng. Điều trị nhắm trúng đích là cách dùng thuốc chặn một số tín hiệu quan trọng này.

Một nhóm thuốc nhắm trúng đích thường gặp là thuốc ức chế tyrosine kinase. Những thuốc này có thể tác động lên đường tín hiệu liên quan đến yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, thường gọi tắt là VEGF. Khi đường tín hiệu này bị ức chế, khối u có thể khó tạo thêm mạch máu nuôi dưỡng hơn. Pazopanib là một thuốc thuộc nhóm này. Cabozantinib cũng là thuốc nhắm trúng đích được dùng trong ung thư thận tiến triển, có thể được phối hợp với liệu pháp miễn dịch [2], [3].

Liệu pháp miễn dịch, đặc biệt là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, có mục tiêu giúp hệ miễn dịch nhận diện và tấn công tế bào ung thư tốt hơn. Bình thường, “điểm kiểm soát” là các tín hiệu như phanh an toàn, giúp miễn dịch không hoạt động quá mức. Tuy nhiên, khối u đôi khi lợi dụng các tín hiệu này để né tránh tế bào miễn dịch. Nivolumab và ipilimumab là các thuốc miễn dịch đã được nghiên cứu trong ung thư biểu mô tế bào thận tiến triển [2].

Việc phối hợp hai phương pháp có cơ sở hợp lý: thuốc nhắm trúng đích có thể làm thay đổi môi trường xung quanh khối u và hạn chế nguồn nuôi của khối u, trong khi thuốc miễn dịch kích hoạt đáp ứng chống ung thư của cơ thể. Tuy vậy, đây không phải lựa chọn giống nhau cho mọi người bệnh. Có người phù hợp với phối hợp miễn dịch và nhắm trúng đích, có người phù hợp với hai thuốc miễn dịch, còn người khác có thể cần một thuốc nhắm trúng đích đơn thuần vì bệnh đi kèm, nguy cơ độc tính, khả năng tiếp cận thuốc hoặc các lý do điều trị khác.

Bằng chứng hiện có và ý nghĩa thực tế

Trong ung thư biểu mô tế bào thận di căn thể tế bào sáng, phối hợp cabozantinib và nivolumab đã được xác lập là một lựa chọn điều trị bước đầu từ năm 2020 [3]. Một nghiên cứu khác đang đánh giá phác đồ gồm cabozantinib, nivolumab và ipilimumab, so sánh với nivolumab kết hợp ipilimumab, ở 855 người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận tiến triển chưa điều trị toàn thân trước đó [2]. Điều này cho thấy các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục tìm cách nâng hiệu quả điều trị, đồng thời cần cân nhắc kỹ độc tính khi thêm thuốc.

Dù các thuốc mới đã cải thiện triển vọng điều trị, đáp ứng hoàn toàn, nghĩa là không còn thấy tổn thương ung thư trên đánh giá lâm sàng và hình ảnh học, vẫn chỉ xảy ra ở khoảng 10% đến 15% người bệnh dùng điều trị bước đầu hiện nay trong bối cảnh được đề cập ở nghiên cứu [3]. Con số này nhắc rằng điều trị có thể kiểm soát bệnh lâu dài ở một số người, nhưng không phải ai cũng có cùng mức độ đáp ứng.

Phẫu thuật vẫn có thể đóng vai trò ở một số trường hợp ung thư thận di căn được chọn lọc. Nghiên cứu Cyto KIK xem xét ý tưởng dùng nivolumab cùng cabozantinib trước và sau phẫu thuật cắt thận giảm khối u. Mục tiêu là vừa giảm lượng u, vừa tận dụng đáp ứng miễn dịch khi khối u vẫn còn hiện diện [3]. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật trong bệnh đã di căn rất cá thể hóa. Bác sĩ sẽ cân nhắc vị trí di căn, triệu chứng, tốc độ tiến triển, khả năng chịu đựng phẫu thuật và mức độ đáp ứng với thuốc.

Về dấu ấn sinh học, KIM 1 là một chất có thể đo trong máu, liên quan đến tế bào ống thận bị tổn thương và cũng có thể được biểu hiện bởi tế bào ung thư thận. Nghiên cứu trên người bệnh ung thư thận tiến triển đang khảo sát liệu nồng độ KIM 1 trước điều trị và sự thay đổi sớm khi điều trị có liên quan đến thời gian bệnh không tiến triển và thời gian sống hay không [2]. Đây là hướng nghiên cứu đáng chú ý, nhưng KIM 1 chưa đồng nghĩa với một xét nghiệm đơn lẻ có thể tự quyết định phác đồ cho mọi người bệnh.

Tác dụng phụ và theo dõi chức năng thận

Các thuốc nhắm trúng đích và miễn dịch có kiểu tác dụng phụ khác nhau. Với thuốc nhắm trúng đích, bác sĩ thường theo dõi huyết áp, mệt mỏi, tiêu chảy, thay đổi da niêm mạc, xét nghiệm gan và chức năng thận. Liều thuốc đôi khi cần điều chỉnh để người bệnh dung nạp tốt hơn và duy trì điều trị.

Trong thực hành tại những nơi khó tiếp cận liệu pháp miễn dịch, thuốc ức chế tyrosine kinase vẫn có thể là lựa chọn bước đầu quan trọng. Một nghiên cứu thực tế tại Ấn Độ đã đánh giá pazopanib liều giảm 400 mg mỗi ngày ở 84 người bệnh ung thư thận di căn không thể tiếp cận miễn dịch trị liệu [5]. Nghiên cứu này phản ánh một vấn đề thực tế: chi phí, nguồn thuốc và khả năng theo dõi có thể ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị. Tuy nhiên, việc giảm liều không nên tự thực hiện. Bác sĩ cần dựa vào đáp ứng khối u, độc tính, huyết áp, xét nghiệm và thể trạng để quyết định.

Với liệu pháp miễn dịch, tác dụng phụ có thể xảy ra khi miễn dịch tấn công nhầm cơ quan lành. Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng gồm da, ruột, gan, phổi, tuyến nội tiết và thận. Viêm thận do miễn dịch không phải ai cũng gặp, nhưng có thể dẫn đến tổn thương thận cấp, nghĩa là chức năng lọc của thận suy giảm nhanh. Tổn thương thận cấp là biến chứng đáng lưu ý ở người bệnh ung thư vì có thể làm gián đoạn điều trị và làm xấu chức năng thận lâu dài [1].

Người bệnh nên báo sớm nếu có tiểu ít rõ rệt, phù chân, khó thở, tăng cân nhanh, tiêu chảy kéo dài, sốt, mệt tăng nhanh, đau ngực, ho hoặc khó thở. Tuy nhiên, nhiều tổn thương thận chỉ được phát hiện qua xét nghiệm creatinin máu và xét nghiệm nước tiểu trước khi có triệu chứng rõ. Vì vậy, tái khám và làm xét nghiệm đúng lịch là phần quan trọng của điều trị, không chỉ để đánh giá khối u mà còn để bảo vệ phần chức năng thận còn lại.

Các công cụ trí tuệ nhân tạo đang được nghiên cứu nhằm dự báo sớm nguy cơ tổn thương thận cấp trong ung thư học. Dù một số mô hình cho kết quả hứa hẹn, phần lớn còn là nghiên cứu hồi cứu, ít được kiểm chứng ở nhóm người bệnh khác và chưa chứng minh được cải thiện kết quả khi áp dụng thường quy [1]. Hiện nay, theo dõi lâm sàng cẩn thận vẫn là nền tảng.

Những tình huống cần trao đổi kỹ với bác sĩ

Người đã ghép thận là nhóm cần thận trọng đặc biệt khi cân nhắc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thuốc có thể giúp chống ung thư, nhưng cũng có nguy cơ làm hệ miễn dịch tấn công thận ghép. Trong một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm, gồm người ghép thận mắc các ung thư không thể phẫu thuật hoặc đã di căn, tỷ lệ đáp ứng khách quan ở nhóm dùng miễn dịch là 36,4%, so với 30,0% ở nhóm hóa trị toàn thân không dùng miễn dịch. Sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê [4]. Kết quả không thể áp dụng trực tiếp cho mọi người bệnh ung thư thận, nhưng cho thấy quyết định dùng miễn dịch sau ghép thận rất phức tạp và cần phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ ung thư và bác sĩ ghép thận.

Thông tin chung quan trọng là người bệnh không nên tự ngừng thuốc khi gặp khó chịu, cũng không nên tự dùng thuốc giảm đau, thuốc nam, thực phẩm bổ sung hoặc thuốc không kê đơn mà chưa hỏi bác sĩ. Một số sản phẩm có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận hoặc tương tác với thuốc ung thư. Uống đủ nước theo hướng dẫn cá thể, kiểm soát huyết áp và ghi lại triệu chứng mới xuất hiện có thể hỗ trợ quá trình theo dõi.

Điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch mở ra nhiều cơ hội kiểm soát ung thư thận, nhưng hiệu quả và nguy cơ khác nhau ở từng người. Hãy trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị về mục tiêu điều trị, lựa chọn thuốc, khả năng chi trả, kế hoạch xét nghiệm theo dõi và dấu hiệu cần liên hệ bệnh viện sớm.

Nguồn tham khảo

1. Prediction of Acute Kidney Injury in Oncology: From Clinical Risk Scores to AI-Enabled Precision Onco-Nephrology. PMC
2. 4 Baseline and Early On-Treatment Plasma Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) Levels are Associated with Outcomes in Advanced Renal Cell Carcinoma (aRCC). PMC
3. 9 CD8+ T Cells and Clinical Outcomes from the CYTO Reductive Surgery in Kidney Cancer Plus Immunotherapy and Targeted Kinase Inhibition (Cyto-KIK) Trial. PMC
4. Immune Checkpoint Inhibitor Therapy of Malignancy in Kidney Transplant Recipients: Analysis of Real-world Outcomes. PMC
5. Reduced-Dose Pazopanib as First-Line Therapy in Metastatic Renal Cell Carcinoma: Real-World Outcomes and Subsequent Treatment Patterns from a Resource-Constrained Setting in South India. PMC